恶心呕吐,是抗癌药物治疗过程中非常常见的一种不良反应。肿瘤患者在整个治疗过程中，基本上都会经历恶心呕吐，尤其是化疗。如果没有止吐治疗，70%~80%的化疗患者会出现恶心，呕吐。强烈的恶心、呕吐通常会导致厌食，脱水，营养不良，电解质紊乱等，不但严重影响患者的身体功能，还会降低生活质量，增加患者对治疗的恐惧，很可能直接导致患者拒绝治疗从而降低了治疗依从性，严重时不得不中止抗肿瘤治疗。
抗癌药物治疗引起恶心、呕吐的发生频率取决于所用的抗癌药物种类，剂量，以及给药方式。要取得抗癌药物治疗的成功，必须有效控制恶心和呕吐。
发生机制
呕吐中枢(VC)，是中枢神经系统控制呕吐反射的区域，它位于大脑延髓外侧网状结构的背外侧缘。当位于第四脑室底部的化学感受器触发区(CTZ)受到刺激后，刺激会被传递到延髓的呕吐中枢(VC)，就会发生恶心和呕吐。另外，也可能是由对治疗或呕吐的焦虑引发的，这种焦虑会刺激大脑皮层(图1)。
目前发现刺激呕吐中枢的4个途径：
1)抗癌药物→直接刺激CTZ → 刺激呕吐中枢VC → 恶心呕吐
2)抗癌药物→刺激肠嗜铬细胞分泌5-HT→与5-HT受体结合→刺激传递到CTZ→刺激呕吐中枢VC→恶心呕吐
3)抗癌药物→分泌P物质→与NK1受体(主要存在于呕吐中枢VC)结合→刺激CTZ → 刺激呕吐中枢VC → 恶心呕吐
4)精神因素，如对呕吐的焦虑→直接刺激大脑皮层→刺激呕吐中枢VC→ 恶心呕吐
形成呕吐反射的神经递质主要有5-HT、P物质、多巴胺、组胺、乙酰胆碱等。其中5-HT、多巴胺和P物质是与CINV最为相关的3种神经递质，分别与5-HT3受体、多巴胺受体2和NK-1受体结合，刺激化学感受区和呕吐中枢，诱发呕吐反应。
分类
A：急性恶心呕吐
开始化疗后24小时内发生。
B：延迟性恶心呕吐
化疗给药24小时后出现，并持续2~5天。
C：预期性恶心呕吐
在治疗开始前发生(以往接受治疗时有恶心和呕吐史)。
D：爆发性恶心呕吐
尽管进行了预防性止吐治疗，仍然发生并持续的恶心和呕吐(需要鉴别于其他原因引起的恶心呕吐)。
恶心呕吐程度的评级方法
Grade评级
参考CTCAE v4.0的标准来表示恶心、呕吐的严重程度。
恶心分为三个级别，呕吐分五个级别。请注意，呕吐是可以客观评估的，而恶心是主观感受，很难客观评估。
该评估旨在促进癌症治疗的安全性，记录并报告所有癌症治疗的不良事件，并不能用于评价临床实践的妥当性，也不能对不良事件进行对比。
| Grade1 | Grade2 | Grade3 | Grade4 | Grade5 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 恶心 | 对进食习惯无影响的食欲不佳 | 经口摄取能量和水分不足；经导管营养/TPN/需要住院 | 体重明显下降，食量减少，但未发生脱水或营养失衡。 | ||
| 呕吐 | 24小时内1-2个集数的呕吐 | 24小时内3-5个集数的呕吐 | 24小时内6个集数以上的呕吐 | 威胁生命 | 死亡 |
致吐因素
抗癌药物及治疗方案
其他高风险因素
致吐因素，除药物本身的致吐性之外，还应包括患者的个人体质、其他疾病和伴随治疗等。
@以前接受治疗时有恶心和呕吐史，对治疗的高度焦虑;
@性别，年龄，酒量等;
通常，女性比男性发生恶心呕吐的风险更高，特别是孕期出现过强烈恶心呕吐的女性;50岁以下人群更高，不饮酒或很少饮酒的人群也更高。
@癌症晚期疾病进展的影响，如癌性肠梗阻，前庭功能障碍，电解质紊乱(高钙血症、低钠血症、高血糖)，脑转移，阿片类止痛药物副作用引起的便秘等;
在肿瘤治疗开始之前，医生会对于每一名患者进行恶心呕吐风险等级的评估，然后根据患者的个人情况，选择药物的种类和用药时机。
止吐对策
按呕吐风险采取不同的预防性止吐措施。
| 高风险 | 推荐使用阿瑞匹坦+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松的三联方案。 *阿瑞匹坦--NK1受体拮抗剂。 |
| 中风险 | 推荐使用5-HT3受体拮抗剂+地塞米松的双联方案。 *使用伊立替康等药物时，应减少地塞米松的剂量并使用阿瑞匹坦。 针对延迟性呕吐，单药5-HT3受体拮抗剂或单药地塞米松处理即可，与双联使用的预防效果一样。 NCCN指南指出阿瑞匹坦+地塞米松的双联方案，与阿瑞匹坦单药方案的作用相同。 |
| 低风险 | 推荐地塞米松单药方案处理，酌情使用多巴胺受体拮抗剂（乳腺癌除外）。 |
| 微风险 | 原则上不需要预防性止吐措施。 |
止吐药物的种类和特点
根据药物或治疗方案的致吐风险，使用不同的止吐组合。通过联合不同类的止吐药物，已经可以做到“无呕化疗”。
【NK1受体拮抗剂】
1) 阿瑞匹坦
作用机制：通过阻断P物质与存在于CTZ和呕吐中枢VC的NK1受体的结合，抑制恶心和呕吐。
主要不良反应：头痛、便秘、打嗝、厌食、AST和ALT升高、蛋白尿、尿素氮升高。
2)福沙匹坦
作用机制：阿瑞匹坦原药。 人体吸收后会被代谢成阿瑞匹坦。
主要不良反应：便秘、打嗝、ALT(GPT)升高。 也可能发生注射部位反应(如疼痛)。
药物相互作用：与地塞米松联用时可能引起地塞米松的血液浓度升高，需适量降低地塞米松的用量。
PS：仅用于预防，对已发生的呕吐无效。与5-TH3受体拮抗剂和地塞米松联合应用，使急性，延迟性呕吐控制率明显增加。
【5-HT3(5-羟色胺)受体拮抗剂】
作用机制：通过阻断5-HT3与胃肠道内5-HT3受体的结合，阻止其向呕吐中枢传导来抑制急性恶心和呕吐。 帕洛诺司琼(Aloxi)也被证明对治疗迟发性恶心呕吐有效。
主要不良反应：头痛、便秘、一过性肝功能障碍。
代表药物：阿扎司琼(Seroton)、因迪司琼(Synthron)、昂丹司琼(Zofran)、格拉司琼(Kytril)、拉莫司琼(Nazeer)、托匹司琼(Navoban)、帕洛诺司琼(Aloxi)。
PS：昂丹司琼是首个上市的5-HT3受体拮抗剂，具有高选择性，没有锥体外系反应，神经抑制症状等副作用。 帕洛诺司琼是第一个批准用于迟发性CINV的药物，一次性给药作用持续时间可达6天，显著改善了患者的依从性。
【糖皮质激素】
作用机制：尚不清楚，但它能够预防急性和延迟性恶心呕吐。
主要不良反应：诱发感染、高血糖、躁狂抑郁
代表药物：地塞米松(Decadron)等。
【吩噻嗪类(多巴胺受体拮抗剂)】
作用机制：通过拮抗胃肠道和CTZ中的多巴胺D2受体，抑制多巴胺，促进乙酰胆碱释放和胃肠道蠕动，从而起到止吐作用。治疗爆发性恶心呕吐时，预防性服用5-HT3拮抗剂可缓解症状。
主要不良反应： 迟发性运动障碍
代表药物：甲氧氯普胺(Purperan)、丙氯拉嗪(Novamin)、多潘立酮(Nauselin)。
PS：此类药物可使催乳素水平升高，催乳素可促进乳腺发育，有增加乳腺癌复发的风险，故药物说明书乳腺癌患者禁用。临床上偶尔用于爆发性CINV的乳腺癌患者。
甲氧氯普胺又名胃复安，灭吐灵，其适应症越有30多种，如恶心，呕吐，嗳气，消化不良等等。但说明书中明确标识‘不可用于因化疗和放疗而呕吐的乳癌患者“，因其促使催乳素分泌，会加快细胞周期，促进乳腺癌细胞的转移。
多潘立酮，就是吗丁啉，是我们较为熟知的一种常备药，为胃肠促动力药类非处方药药品，适应于消化不良，腹胀、嗳气、恶心、呕吐。但对于乳腺癌患者来说，吗丁啉就没有那么“友善”了，其说明书上描述“分泌催乳素的垂体肿瘤(催乳素瘤)患者禁用”!吗丁啉的止吐作用是甲氧氯普胺的23倍，与甲氧氯普胺等多巴胺受体拮抗药一样，均具有刺激催乳素分泌的作用。乳腺癌患者在康复过程中应尽量避免服用吗丁啉，以预防肿瘤转移。
【苯二氮卓类抗焦虑药物】
作用机制：治疗爆发性恶心呕吐时，除了预防性服用5-HT3拮抗剂以外，使用苯二氮卓类药物可用于缓解症状。 对预期性恶心呕吐也可能有效。
主要不良反应：嗜睡、眩晕
代表药物：劳拉西泮(Wypaz)、阿普唑仑(Solanax)。
【H2受体拮抗剂】
作用机制：抑制胃酸分泌。使用微风险催吐药物时，可用于缓解烧心和消化不良。
主要不良反应：头痛、便秘、腹泻
代表药物：西咪替丁(Tagamet)、尼扎替丁(Achinon)、法莫替丁(Gaster)、雷尼替丁(Zantac)、拉呋替丁(Protecadin)、罗沙替丁(Altat)。
【质子泵抑制剂】
作用机制：抑制胃酸。 使用微风险催吐药物时，可用于缓解消化不良。
主要不良反应：头痛、腹泻、腹痛
代表药物：埃索美拉唑(Nexium)、奥美拉唑(Omepral)、雷贝拉唑(Pariet)、兰索拉唑(Takepron)。
家庭护理重点
但用了止吐药，并不代表就后顾无忧了，止吐效果因个人体质、用药种类、剂量等不同，效果也有差异。
●饮食调整(改变饮食习惯)
恶心呕吐会导致患者厌食。最重要的是要让病人吃得下。可通过调整食物(增加食物花样)，烹饪方式以及改变进食方式，以适应病人的喜好，提高食欲。
--少吃多餐。小份量可以帮助缓解外观的压力，并鼓励对食物的积极态度--"我可以吃这么多"。如果进食困难，不必太勉强自己吃饭。想吃的时候就吃。每日随时都吃小点心，特别是高蛋白，高热量的点心，比如鸡蛋羹，芝麻糊，苏打饼干，牛奶，酸奶，土豆泥，枣泥糕等等。可随时吃自己喜欢的食物。不要等到感觉饿了再吃。品种多样化，颜色丰富，小分量，更能促进食欲。
--营养均衡，另外可提供少量的营养补充剂。 选择病人容易食用的食物，如果冻状食物。
--摄入充足水分。多喝水可以帮助缓解恶心呕吐的症状。如果病人呕吐严重，饮水也可以减少呕吐所导致脱水的危险。适当吃一些略带酸味的食物或饮料，如柠檬水或泡菜，有助于对抗恶心。饮料最好在饭前30~60分钟饮用，并以吸管吸吮为宜。
--补充适量的维生素、矿物质。
--如果不喜欢食物的气味，可在吃之前让它稍微冷却一下。
--适度活动或在餐前散步以促进食欲。
●口腔护理
保持口腔清洁有助于缓解不适感。
--注意并观察口腔，以防止口腔黏膜炎的出现或恶化，非常重要。
--饭前漱口,可用冷水或柠檬水漱口帮助清新口腔。经常漱口也可以帮助预防口腔溃疡。
--使用保湿凝胶保持口腔湿润。或者用喷雾瓶中装入柠檬水，经常喷洒口腔。避免口腔干燥，更容易进食。
●调整环境
房屋的环境，以及房间里的气味会加强恶心呕吐的程度。改变饮食环境可能会有所帮助。 在餐厅或饭厅吃饭，同时与家人交谈，也有助于缓解不适感。
发生呕吐时，应立即更换被呕吐物污染的被褥和衣物。
●缓解焦虑
听喜欢的音乐，继续自己的爱好，把时间专注于吃饭以外的事。 鼓励轻度的运动，如散步等。
向病人解释由治疗引起的症状是暂时的，适当使用止吐药物后会得到缓解，并鼓励病人不要强忍这些症状。
●遵医嘱使用止吐药物
根据呕吐的风险，建议使用多种止吐药。 遵医嘱使用止吐剂是很重要的，因为它们会在不同的时间发挥作用。 建议患者不要因为目前没有出现症状而自行停止服用止吐药。
应该告诉患者，将酌情使用止吐药来缓解他们的症状，并且应该鼓励他们谈论他们的症状，而不是接受它们是一种副作用。
不同的止吐药对不同的人有效，因此，在症状减轻前试用几种药是必然的，不要轻易放弃，应继续配合医生一起找出对自己最有效的药。
●其他
保持一个舒适的姿势。
选择不会束缚胸部或腹部的衣服。
