问1：对老年癌症患者的营养管理和指导有什么需要注意的?
答1：需综合考虑多种病态，尽早立案提供个性化营养支持。老年生理变化、癌症病态、抗肿瘤治疗的不良反应、并发症这四大因素混合导致了老年癌症患者的低营养状态。应充分考虑癌种、分期和临床过程，鉴别主要矛盾，制定个性化治疗策略，以可逆性病态治疗为主。
1) 老年人随年龄增加生理上低营养风险更高。
唾液、胃酸、胆汁等消化液分泌能力下降;
食道、胃的消化管通过能力下降;
碳水化合物、脂肪、氨基酸等营养素的吸收率下降。
2) 并发症导致的低营养风险。
脑血管障碍等导致神经肌功能下降，咀嚼、吞咽功能不足;
耐糖能力下降和胰岛素抵抗;
伴随慢性肝病的肝合成能力下降;
伴随慢性炎症(COPD、心脏病、肾病等)的恶液质。
3) 癌症特有的病态助长低营养风险，但其与癌种、分期密切相关。
肿瘤导致的消化系统器质性异常，发生肠梗阻、呼吸障碍、脏器功能障碍;
肿瘤导致的体腔液体贮留(胸腹水)使体液营养素丧失;
伴随癌症恶液质的食量减少和代谢异常，产生负面能量和氮失衡;
伴随癌症的难治性感染，如阻塞性肺炎、胆管炎、软组织感染、血液感染。
4) 抗肿瘤治疗的医疗行为导致的低营养风险，特别是抗肿瘤药物治疗的不良反应在老年患者中发生率更高，程度更严重。
手术：围手术期的创伤、伴随创伤的炎症、体液丧失、消化管切除;
放疗：口腔黏膜炎、食管炎、肠炎、唾液分泌减少、宿醉;
化疗：恶心呕吐、嗅觉味觉异常、口腔黏膜炎、腹泻、便秘等;
其他：使用非甾体药物、激素、麻醉药物的副作用、GVHD等
总而言之，制定营养支持方案需要从考虑诸多因素中鉴别出主要矛盾。
问2：围手术期该如何营养管理?
答2：实施术前营养评估，对低营养状态的老年患者尽早实施营养介入。特别注意糖尿病患者术后并发症多，死亡率高。目前医学上还没有确立围手术期抑制蛋白异化和促进蛋白合成的治疗方法，需要考虑多路径营养介入。
问3：治疗血癌该如何实施营养管理?
答3：应注意迅速将中心静脉营养转化成肠内营养和经口摄入营养。血癌患者可能发生反复的GVHD。需及时转换营养方式。
问4：化疗和放疗的营养管理该注意什么?
答4：注意抑制体重下降、改善经口摄取、维持生活质量，尽早介入营养支持。欧洲营养代谢医学会的指南推荐，无论年龄，对接受放化疗的患者应积极介入营养支持。经3周放疗的患者低营养状态者达39%，实践证实对接受头颈部、肠放疗的患者早期开始营养管理不但能改善进食量、体重、营养状态，还能改善其生活质量。老年肺癌患者初诊时半数以上已处于恶液质状态，化疗进一步减少体重和骨骼肌，需尽早开始营养支持。
问5：对处于姑息性抗肿瘤治疗的老年患者应注意什么?
答5：应注意区分患者的姑息治疗期和终末期，区别对待。对姑息治疗期和终末期的区分可能存在不同的定义，但通常认为预测有数月生存期的患者为姑息治疗期，预测生命不足1个月的为终末期。
1) 进展期癌症姑息治疗期的营养管理
目的是遏制恶液质的发生和发展，维持生活质量。恶液质发展到一定程度就很难挽回营养状态了，建议早期开始营养管理。对老年患者应评估与营养相关的咀嚼、吞咽功能以及骨骼肌量，从生活能力、社会能力、精神心理、生活环境、认知能力多方面考虑。基于多方面的评估，预测风险，与患者的家人共同实施营养管理。
2) 终末期的营养管理
此时期积极给与患者营养可能加剧水肿、胸腹水、气道分泌物产生，使患者状态恶化。建议正确评估患者全身状态和活动能力，优先考虑患者和家人的意愿再实施营养管理。对老年患者的营养支持方法、减量、停止、实施的必要性、对生活质量的影响、伦理问题等，建议医护人员进行多工种讨论。
问6：如何考虑老年患者化疗的止吐治疗?
答6：应考虑两方面的问题，即“并存疾病的直接影响”，和“针对并存疾病的常用药物及药物相互作用的影响”。老年癌症患者的常见并存疾病有心脏病、糖尿病、骨质酥松、脑卒中。前期老年持并存疾病者约60~70%，后期老年持并存疾病者约75%。这些并存疾病伴随长期服药，而且服用2种以上药物者达67%，服用5种以上药物者达39%。那么接受化疗很难避免止吐药物的使用，也需要考虑止吐药物与常用药的相互作用。以下总结了老年患者使用止吐药物的注意要点。
1) 血清素(5-HT₃)受体拮抗剂
第一代5-HT₃受体拮抗剂有增加20%心率不齐的副作用，心电图QTc间隔延长。给药后心率不齐发生于1~2小时后，24小时内恢复正常。临床上几乎没问题，罕见致死性心律不齐的发生。常服药物中有导致心衰、心动过缓性心律失常、房室传导阻滞、低镁血症、低钙血症、QT时间延长的药物时，使用第一代5-HT₃受体拮抗剂时建议实施心电图监测。心电图的异常存在药物剂量依赖，而且服用一次5-HT₃受体拮抗剂效果不好的，增加药物剂量和反复使用并不能改善止吐效果，建议使用一次即可。第二代5-HT₃受体拮抗剂(帕罗诺司琼)不存在上述问题。
5-HT₃受体拮抗剂导致便秘的发生率约10%，老年患者本身消化功能差，可考虑同时使用缓泻剂。
2) 神经激肽(NK-1)受体拮抗剂
阿瑞匹坦有轻~中度的CYP3A4阻碍、诱导作用，以及CYP2C9诱导作用。如果患者的常用药物有经CYP3A4和CYP2C9代谢的，需注意药物相互作用(加强或减弱常用药物效果)。阿瑞匹坦和地尔硫卓一起服用可增强药效，和华法林、苯妥英、卡马西平、帕罗西汀同时使用可减弱药效。同时服用华法林需调整华法林剂量，同时服用苯妥英和卡马西平可增加癫痫发作风险，建议监测血药浓度。
3) 糖皮质激素
老年患者使用激素后可能使血糖上升、消化管溃疡、骨盐下降、失眠。长期伴随化疗使用激素可能发生糖尿病。另，老年患者发生谵妄的频率较高，激素引起失眠加剧，建议于上午，如早饭后使用激素。化疗同时使用激素，约持续4个月后患者骨盐量开始下降，建议骨质酥松者监测骨盐量。
4) 多巴胺受体拮抗剂
需注意锥体外系症状。同时使用抗组胺类、苯二氮卓类、抗胆碱药物可增加锥体外系症状的发生频率。甲氧氯普胺、丙氯拉嗪可增加癫痫患者的痉挛风险。
5) 奥氮平
奥氮平是非典型抗精神病药物，对化疗引起的恶心呕吐有效。NCCN、ASCO、MASCC和日本指南均推荐其作为高催吐性抗癌剂的止吐预防药物，其代表性副作用为嗜睡。老年人使用该药物应慎重。药物的半衰期对65岁以上老年人比非老年人延长50%，女性比男性的清除率进一步下降30%，给药时应个性化处理。对75岁以上老年人使用奥氮平的安全性没有得到验证，给药时应特别注意嗜睡症状并预防跌倒。
问7：与非老年人相比，老年人化疗诱发呕吐的风险更高吗?
答7：以65岁为界，超过65岁后化疗诱发恶心呕吐的风险更低(实体肿瘤)。日本的多变量分析认为随年龄增加，抗癌剂诱发急性期恶心呕吐和延迟性呕吐的风险都呈下降趋势。但老年人化疗普遍存在抗癌剂减量的情况，因此，不能对老年人患者降低止吐预防强度。特别是初次化疗时务必根据抗癌剂催吐风险给与充分的标准止吐措施。
问8：对于将要接受化疗的老年患者，预防接种方面需要注意什么?
答8：建议定期接种流感疫苗、肺炎疫苗。
问9：化疗过程中，老年患者的FN(发热性中性粒细胞减少)处置与非老年人有何不同?
答9：FN被定义为中性粒细胞绝对值<500/μl或<1,000/μl时发生腋窝温度超过37.5℃的状态。化疗中老年人的FN风险更高。且老年人发生FN时存在体温不高的情况。FN患者发生败血症和肺炎的预后不良，该程度的老年患者多为已经发生了抗癌药物耐药和长期无法恢复中性粒细胞者。
下表为发生FN的患者因素。
| ASCO | NCCN | EORTC |
|---|---|---|
| 老年人（＞65岁） PS不良或营养不良 肾功能障碍 肝功能障碍（高胆红素） 心血管疾病 多种并发症 并存感染 HIV感染 进展期癌 经过化疗或放疗 有开放性伤口或近期接受过手术 治疗前中性粒细胞减少或肿瘤浸润骨髓 |
接受癌症药物治疗的老年人（＞65岁） PS不良 肾功能障碍（CCr＜50） 肝功能障碍（胆红素＞2.0） 经过化疗或放疗 有开放性伤口或近期接受过手术 治疗前中性粒细胞减少 |
老年人（＞65岁） 进展期癌 前药物治疗时有过FN经历 |
区分FN重症化，是否需要住院观察以及给与抗生素治疗的风险评估，可借助MASCC评分考虑风险。
发热时鉴别低风险的评估系统：
| 风险因子 | 分数 |
|---|---|
| 症状（以下3选1） | |
| 无症状 | 5 |
| 轻度症状 | 5 |
| 中度症状 | 3 |
| 无低血压 | 5 |
| 无慢性阻止性肺炎 | 4 |
| 无实体肿瘤或真菌感染的血液疾病 | 4 |
| 无脱水 | 3 |
| 发热时可来医院就诊 | 3 |
| 不满60岁 | 2 |
*共计26分，打分超过21分为低风险FN，考虑给与口服抗生素，无需住院治疗。
问10：如何区分是否可向有心血管疾病的老年癌症患者提供抗肿瘤治疗，治疗时需要注意什么?
答10：本身有心血管疾病的老年癌症患者接受抗肿瘤治疗的风险更高，更容易产生心脏毒性。使用蒽环类抗肿瘤药物时务必仔细评估心毒性风险，区别对待患者，并实施监测，尽早发现问题尽早采取措施。蒽环类药物的心脏毒性几乎不可逆，发生毒性有剂量依赖性，当剂量达到240~300mg/㎡时应特别注意，至少每3个月检查一次心脏。靶向药物曲妥珠单抗无剂量依赖，停药后状态可逆，给药时也需每3个月检查一次心脏。抗血管新生药物可早期发现蛋白尿和血压上升，监测这些指标可以兼顾心毒性。蛋白酶抑制剂和免疫检查点抑制剂发生心脏毒性的频率很低，尚不完全明确。对抗癌药物的心毒性可同时使用多种机制的心脏病药物控制，以获得抗肿瘤效果。
问11：为有凝血异常或血栓的老年癌症患者提供抗肿瘤治疗时有何禁忌，肿瘤相关血栓应注意什么?
答11：癌和血栓密切相关，癌症患者中多有凝固异常的。肿瘤相关血栓在老年群体中发生率更高，对血栓的治疗、复发以及出血风险更应该高度重视。老年癌症患者也多有发生凝血、纤溶同时异常的，导致弥散性血管内凝血，诊疗过程中应常有此意识。凝血异常与血栓形成和癌的发展、转移有很大的关联，应该区别对待癌相关血栓与非癌相关血栓。所有癌症患者发生VTE(静脉血栓)的频率高达8%，住院患者达20%，是非癌症患者的6~7倍，而且在癌症人群中VTE总体上有增加趋势。急性肺动脉栓塞易发于60~70岁。日本对肿瘤患者的抗凝疗法通常第一周使用肝素，之后根据情况口服DOAC，治疗时间往往超过3个月，考虑出血风险的同时抗凝治疗往往持续到肿瘤临床治愈。癌症患者的VTE复发率也很高，且出血风险是非肿瘤患者的6倍，长期抗凝治疗需特别谨慎。抗凝治疗与抗肿瘤治疗平行，当发生血小板减少时抗凝治疗就很困难了。特别注意老年患者身体状态更不稳定，抗凝治疗更容易导致肝肾功能恶化，随访检查非常重要。癌症患者很少发生ATE(动脉血栓)，一旦发生ATE，脑梗塞、心梗塞、末梢动脉闭塞往往非常严重。有吸烟、糖尿病、高血压、高血脂既往史的老年患者发生ATE的风险更高。
问12：老年患者和非老年患者是否存在不同的疼痛阈值?
答12：尚不存在充分证据，但可能存在不同的疼痛阈值。与非老年人对比，老年人对机械刺激的疼痛更敏感，对热刺激的疼痛敏感度则下降。Cotaldo JK报道了老年癌症患者对疼痛的感受度更低。实际上对疼痛的感受程度存在较大的心理、社会差异。
问13：评估老年患者的疼痛时有什么窍门?
答13：需要基本功能评估，主要观察ADL的状态。有认知障碍的老年人很难表达疼痛，从表情和态度上去观察。日本姑息医学会的指南建议给与老年患者阿片类药物镇痛时从小剂量开始，多角度观察评估药物影响。美国提倡患者自行报告疼痛的程度，而对于有认知障碍的老年人可从“表情、语言态度、发声、身体动作、精神状态的变化，以及行为”的6个方面去观察。评估有认知障碍的老年患者可用Abbey和DOLOPLUS-2工具。
问14：对老年癌症患者使用镇痛药物时应注意什么?
答14：随着年龄增加，老年人身心功能下降，疼痛常伴随麻木，药物治疗易过敏。应在功能评估和确认有无其他疾病的基础上采取镇痛治疗。
问15：对老年癌痛的控制方法与非老年是否有不同?
答15：不同。区别在对老年患者的所有镇痛药物的给药都从小剂量开始。日本也使用WHO的镇痛原则，但特别注意无论何种镇痛药物均从小计量开始，一边观察副作用一边调整药物剂量，需要花时间观察和调整。
问16：接受抗癌治疗的老年患者发生什么症状时需要介入中药制剂?
答16：有文献指出中药制剂对改善术前全身状态、缓解放化疗副作用有用。十全大补汤和补中益气汤可改善围术期的身体状态，减少并发症，促进术后恢复。大建中汤对预防开腹手术后的后遗症Ireus有用。随机对照试验验证了六君子汤对缓解胃癌化疗(顺铂+爱斯万)引起的食欲不振有效。子宫癌化疗(顺铂+紫杉醇)使用六君子汤有减轻恶心呕吐、食欲不振的倾向。随机对照试验也验证了补中益气汤可缓解癌症患者的疲劳，芍药甘草汤可缓解紫杉醇造成的肌肉关节痛，半夏泻心汤对化疗造成的口腔炎症有效。有随机对照试验认为牛车肾气丸可缓解奥沙利铂造成的末梢神经损伤，但存争议，荟萃分析认为无效。但牛车肾气丸对缓解紫杉烷类药物引起的末梢神经损伤是得到了验证的。有文献报道宫颈癌放化疗同时使用十全大补汤可有效改善疲劳症状，且提高了5年、10年、15年生存率。以上证据的受试者包括各年龄段的成人。
问17：给老年癌症患者处方中药制剂时安全方面需要注意什么?
答17：并用多种药物存在“罕有不良反应”的情况，应有该意识。如同时使用多种中药制剂，甘草剂量增加后可能发生假性醛固酮症状。中药制剂也罕有导致间质性肺炎的案例(主要由柴胡引起)。含栀子的中药处方(黄连解毒汤、加味逍遥散、加味归脾汤)服用5年以上可导致肠系膜静脉硬化，发生缺血性肠炎。
问18：老年骨转移的外科治疗是怎样的?
答18：骨转移的老年患者和非老年治疗方法相同：①切除及人工骨重建;②骨接合术;③脊柱固定术。
1) 术式
在骨转移手术的治疗方针、适应症、术式方面，老年患者与非老年患者一致。手术类型可概括为三个方面：对长管骨转移灶切除并置换人工骨;对长管骨骨折或压缩性骨折行固定术;对脊椎转移行固定术。
2) 长管骨转移
长管骨转移手术频率最高的是大腿骨，其次是上臂骨。预测无法恢复功能，或患者状态已经没必要置换人工骨时，采用固定术(如接合)。预测生命预后超过一年的建议采取切除病灶和人工骨置换。预后不足1年，但病灶形态无法行接合手术的只能选择切除和置换手术。肾癌、甲状腺癌的骨转移对放射线感受性低，更适合骨手术。骨置换手术后感染和脱臼的风险较大，预测即使置换手术也无法使患者恢复行走能力，或者生命预后较短则不建议行切除置换术。预后不足1年的首选骨接合术，可使用髓内钉固定，并发症少。行骨手术后预测骨破坏将进一步发展时，须行放疗。
3) 脊椎骨转移
通常，脊柱骨转移无麻痹症状的仅放疗即可。而即使没有麻痹症状，病理性骨折已经导致剧烈疼痛时应考虑手术。从神经学所见方面对比，手术±放疗比单纯放疗的疗效更好。而放射线感受性更好的前列腺癌和恶性淋巴瘤的骨转移病灶，通过放化疗可缓解麻痹。脊柱手术的创伤比四肢骨手术大，不能解除所有患者的麻痹症状，也屡有术后数月麻痹加重的案例，因此选择脊柱手术需要的条件有：内脏稳定、预测生存期超过6个月或1年。而65岁以上患者接受脊柱手术获益不大的案例较多，建议谨慎选择。微创脊柱固定术(MISTs)的术中出血和并发症较少。
4) 老年人骨手术相关的注意
对老年患者行骨手术，应特别注意管理老年人特有的术后并发症：谵妄、吞咽性肺炎、触发认知症。术后尽早帮助患者离床，尽早发现并发症开始药物介入。
问19：给与老年骨转移患者骨修饰剂(Bone modifying ：BMA)治疗时该注意什么?
答19：老年人使用BMA需注意的不良反应有腭骨坏死、肾功能障碍、低钙血症。BMA包括两类药物，双膦酸盐制剂和RANKL抗体，无论哪类药物都有腭骨坏死、低钙血症、肾功能障碍、注射后疼痛、初次注射后感冒症状的不良反应。
1) 腭骨坏死
发生腭骨坏死的风险因素：本身有龋齿、牙床炎、牙齿感染、脓肿，系统分析认为发生腭骨坏死的频率超过20%。老年患者中龋齿较多，建议在注射BMA前2周接受口腔治疗。老年患者的口腔卫生情况也较差，建议在注射BMA前接受口腔检查。接受口腔骨性治疗后至少2~3周，最好2个月以后再开始注射BMA。荟萃分析认为双联酸盐和RANKL抗体导致不良反应的频率并无差异。同时使用BMA和抗血管新生药物(贝伐单抗等)则腭骨坏死的几率增加。
2) 肾功能障碍和低钙血症
使用MBA期间应该监测肾功能和血清钙。随年龄增加，肾小球滤过率下降，一般从45岁开始下降，每增加10岁GFR下降8ml/1.73㎡。sCre不足0.6mg/ml为临界指标。唑来膦酸导致开始肾功能障碍的平均使用次数为5.6次或6.1个月。发生低钙血症的时间多数在初次注射唑来膦酸或地诺单抗后的2~4周内。建议初次注射后实施频繁监测。
唑来膦酸与地诺单抗的不良反应对比
| 不良反应 | 癌种、随访时间、案例数 | 唑来膦酸 | 地诺单抗 | 临床差异 |
|---|---|---|---|---|
| 腭骨坏死 | 乳腺癌，34个月，n=2033 | 1.4% | 2.0% | p=0.39 |
| 前列腺癌、24个月、n=1888 | 0.9% | 2.3% | p=0.09 | |
| 除乳腺癌、前列腺癌以外的进展期癌，多发性骨髓瘤， 30个月，n=1776 |
1.3% | 1.1% | p=1.00 | |
| 上述三个文献分析，n=5732 | 1.3% | 1.8% | p=0.110 | |
| 肾功能障碍 | 乳腺癌，34个月，n=2033 | 8.5% | 4.9% | p=0.01 |
| 前列腺癌、24个月、n=1888 | 16.2% | 14.7% | p=0.383 | |
| 除乳腺癌、前列腺癌以外的进展期癌，多发性骨髓瘤， 30个月，n=1776 |
10.9% | 8.3% | p=0.07 | |
| 上述三个文献分析，n=5732 | 11.8% | 9.2% | p=0.001 | |
| 低钙血症 | 乳腺癌，34个月，n=2033 | 3.4% | 5.5% | p=0.017 |
| 前列腺癌、24个月、n=1888 | 6.0% | 13.0% | P＜0.001 | |
| 除乳腺癌、前列腺癌以外的进展期癌，多发性骨髓瘤， 30个月，n=1776 |
1.0% | 2.3% | p=0.039 | |
| 上述三个文献分析，n=5732 | 5.0% | 9.6% | P＜0.001 |
1) 老年患者使用BMA的用法用量注意
肾功能下降后使用双磷酸盐不容易从肾排出，药物聚集在肾脏时间更长，进一步损伤肾脏。BMA对肾功能损伤的风险因子有：年龄超过65岁、同时使用非甾体药物、同时使用顺铂、有糖尿病。初次注射后检查血清肌酐超过0.5mg/dl时应该考虑停药。目前尚不清楚sCre>3.0mg/dl或GFR<30ml/min时使用唑来膦酸的安全性。地诺单抗导致肾损伤的发生率可能比唑来膦酸低，GFR≥30ml/min时不需要调整地诺单抗的剂量。有三个临床试验研究了地诺单抗，老年患者和非老年人的使用方法无差异，GFR<30ml/min的严重肾功能障碍者不在研究范围内。按每12周注射一次唑来膦酸的频率可稍微减少不良事件的发生。唑来膦酸导致低钙血症的发生率低于地诺单抗，使用BMA发生低钙血症时可口服补充天然维生素D和钙。地诺单抗发生低钙血症的风险因子有：本身血钙低，本身肾功能障碍。而且肾功能障碍者应补充活性维生素D。
肾功能下降时唑来膦酸的给药调整
| 肾小球清除（ml/min） | 制剂浓度 |
|---|---|
| ＞60 | 4mg/100ml |
| 60-50 | 3.5mg/100ml |
| 49-40 | 3.3mg/100ml |
| 39-30 | 3.0mg/100ml |
问20：老年患者有内分泌治疗感受性的前列腺癌患者治疗骨转移应注意什么?
答20：内分泌疗法对有内分泌感受性的前列腺癌骨转移有效。有骨折风险时考虑使用BMA预防。
问21：老年患者是否更容易发生CIPN(末梢神经障碍)？
答21：老年患者更容易发生CIPN。抗肿瘤药物治疗常导致患者发生CIPN，紫杉烷类药物更容易导致CIPN。CIPN的风险因子有：糖尿病、酒精依赖、肝功能障碍、低营养状态、老年、绝经、肥胖、肌肉量减少。除此之外，使用奥沙利铂发生贫血、低镁血症的患者也容易发生CIPN。
问22：老年患者的CIPN都导致哪些并发症?
答22：最容易发生跌倒、骨折，应特别注意。有CIPN的老年患者发生跌倒的几率是其他老年患者的1.8倍。使用铂类、紫杉烷类药物治疗癌症的老年人发生CIPN较多。
问23：有CIPN的老年患者应特别注意什么?
答23：应特别注意生活中预防跌倒，而且运动治疗可改善CIPN的症状。
问24：老年癌症患者用抗癌剂、靶向药物治疗常出现粘膜障碍，该注意什么?
答24：老年患者可能出现更高频次的粘膜障碍，而且症状更严重。建议老年患者持续接受口腔管理和口腔护理。
问25：老年人的皮肤与非老年人是否不同?
答25：老年人的皮脂分泌和汗腺分泌功能下降容易干燥，而且真皮的胶原纤维减少，皮肤明显脆弱。
问26：老年患者接受抗肿瘤治疗应如何护理皮肤?
答26：经静脉注射药物时应特别注意漏液，长期卧床者注意褥疮，须经常观察皮肤并对皮肤采取保湿措施。
问27：抗肿瘤治疗可引发上肢或下肢淋巴水肿，老年患者应该注意什么?
答27：并无因年老而须特别注意的事项，按临床指导即可。但建议老年患者更多关注皮肤被压迫，抗肿瘤治疗的次数。老年人皮肤脆弱，更容易受到损伤。
问28：是否存在针对老年患者的输血适应症条件?
答28：不存在特别针对老年患者的适应症条件。血红蛋白低至7~8g/dl才考虑输血，血小板超过5万/μl时比较安全，不需要成分输血。当血小板低于1万/μl且有出血倾向时开始成分输血。发生DIC时血小板骤然跌落至5万/μl以下时可以考虑成分输血。
问29：老年患者输血应该注意哪些副作用?
答29：应注意与输血有关的循环系统负荷(TACO)。输血时的过敏反应和输血相关急性肺损伤(TRALI)、感染的发生率在各年龄段人群中发生率基本相当，但70岁以上老年人发生TRALI的风险更大。基础有心脏病的患者输血后TACO负担增加。心功能障碍、肾功能障碍、输血前循环系统负担过重、低蛋白血症、低体重状态均可增加TACO风险。为了安全，输血速度不能超过1ml/kg/hr，输血时应注意观察患者的呼吸和过敏反应，利尿剂可减轻循环系统负荷。
问30：给老年患者输液时应注意什么?
答30：应注意输液的剂量和电解质量。一般成人身体水分含量约60%，老年人下降至55%。而相对于一般成人的细胞外液量占20%，老年人却占25%，那么一般成年人的细胞内液量40%，老年人就只有30%了。老年人细胞内液量少，更容易发生细胞内脱水，因此老年人输液量的安全范围比成年人输液量范围更狭窄。输液时注意老年人的尿液量，以免水分在身体中贮留。一般要求将电解质维持量在Na 1~2mEq/kg/日，K 0.5~1.0mEq/kg/日。注意老年人更容易发生电解质异常。静脉营养应该按照指南给与。持续输液可能导致老年人发作谵妄，夜间自行拔去输液管，注意监护。
