什么是肿瘤心脏病学？

近年来，肿瘤治疗领域的巨大变革使得肿瘤患者的远期预后显著改善，甚至达到治愈。国内外流行病学数据显示：在全球范围内，肿瘤与心血管疾病是发病率和死亡率最高的两种疾病，在多达48%的癌症患者中都观察到了患者存在的心脏毒性。即使在癌症治疗多年后，也仍然有30%的患者有心脏毒性。而且两者之间存在共同的危险因素，如吸烟、肥胖、糖尿病和高脂血症等，使得肿瘤伴发心血管疾病患者数量庞大。此外，随着治疗时间和生存期的延长，抗肿瘤治疗导致的心脏毒性得到越来越多的认识与关注，已成为除复发转移外肿瘤患者的第二大死因。基于此，一门新兴的交叉学科－肿瘤心脏病学（Cardio-Oncology)应运而生。

（图1）癌症诊疗期间的心血管风险和肿瘤心脏病诊疗

癌症诊疗是由肿瘤专家在癌症的不同阶段提供治疗，从癌症发病前开始，经过急性治疗阶段，康复缓解阶段，到癌症治疗结束。在这期间，如图1所示，心血管风险因癌症类型、患者病情以及治疗方法的不同有很大差异，主要分为三个阶段：急性心脏毒性（发生于癌症发病前~癌症治疗期间)，慢性（早期）心脏毒性(发生于癌症治疗开始的第一年内)，迟发性（慢性晚期）心脏毒性（发生于癌症治疗结束数年后，甚至10多年后仍可能继续进展）

肿瘤心脏病专家应在疾病的各个阶段与肿瘤医生紧密合作，在癌症治疗前就对病人的心血管风险分层，以预测癌症治疗中心脏毒性的发展。并通过优化治疗前与生活方式有关的风险因素，来降低癌症治疗的风险。一旦开始癌症治疗，需要在早期发现并治疗心脏毒性。 因此，应对急性心脏毒性，肿瘤医生将发挥核心作用，与门诊化疗室和药剂师等多方医务人员合作，确保癌症患者的安全，并以可持续的癌症治疗为主要目标，优化癌症治疗。另一方面，已完成癌症治疗的癌症幸存者的迟发性（慢性晚期）心脏毒性需要持续，长期的护理和监测。需要有肿瘤学心脏病专家、家庭医生（全科医生）以及药剂师的长期医疗合作。

肿瘤治疗相关心血管毒性

抗肿瘤治疗主要包括手术治疗，放疗，药物化疗，生物靶向药物治疗，免疫治疗五大类。作为肿瘤治疗最常见的不良反应之一，心血管疾病对患者生存影响尤为重要。

抗肿瘤治疗引发的心脏及血管系统疾病包括：肿瘤治疗相关性心功能不全、冠状动脉疾病、心脏瓣膜病、心率失常、高血压、血栓疾病、周围血管病及卒中、肺动脉高压及心血管并发症9个方面。

主要与以下几种抗肿瘤治疗相关：

★蒽环类抗癌剂

【常见药物】

阿霉素、表阿霉素、柔红霉素 和阿克拉霉素等。

【心血管毒性】

心力衰竭和冠状动脉疾病、心动过缓、窦性心动过速、房室传导阻滞、心房颤动、室上性心动过速、室性心动过速/心室颤动、急性心肌炎等。

★分子靶向药物--HER2抑制剂

【常见药物】

商品名	通用名	药物分类
赫赛汀	曲妥珠单抗	抗体药物
帕捷特	帕妥珠单抗	抗体药物
赫塞莱	恩美曲妥珠单抗	抗体偶联药物（ADC）
泰立沙	拉帕替尼	酪氨酸激酶抑制剂(TKI)
ENHERTU	曲妥珠单抗德鲁替康	抗体偶联药物（ADC）

【心血管毒性】

心力衰竭和冠状动脉疾病，高血压，心率失常，血栓栓塞等。

★分子靶向药物--抗血管生成药物VEGFR-TKI

【常见药物】

通用名	英文名	靶标	适应症
索拉非尼	Sorafenib	VEGFR1-3 PDGFR c-KIT FLT-3 RET RAF	肾细胞癌 肝细胞癌 甲状腺癌
舒尼非尼	Sunitinib	VEGFR1-3 PDGFR c-KIT RET RAF	肾细胞癌 GIST 胃肠道间质瘤
帕唑帕尼	Votrient	VEGFR1-3 PDGFR c-KIT	肾细胞癌 恶性软组织肿瘤
凡德他尼	Vandatanib	VEGFR2 EGFR RET	甲状腺髓样癌
阿西替尼	Axitinib	VEGFR1-3 PDGFR c-KIT	肾细胞癌
瑞戈非尼	Regorafenib	VEGFR1-3 PDGFR c-KIT TIE2 FGFR RET	结直肠癌 胃肠道间质瘤 肝细胞癌
卡博替尼	Cabozantinib	VEGFR2 MET RET c-KIT	肾细胞癌 肝细胞癌
乐伐替尼	Lenvatinib	VEGFR1-3 PDGFR c-KIT FGFR1 RET	甲状腺癌 肝细胞癌 胸腺癌

【心血管毒性】

高血压、心力衰竭、QT期间＞500ms、尖端扭转型室性心动过速、冠状动脉疾病、血管痉挛、心房颤动、血栓栓塞等。

★免疫检查点抑制剂

【常见药物】

作用机制	通用名	商品名	适用症
抗PD-1抗体	纳武单抗	欧狄沃	黑色素瘤，非小细胞肺癌，肾细胞癌，霍奇金淋巴瘤，头颈部癌，胃癌，胸膜癌，MSI-H结直肠癌，食管癌
	帕博利珠单抗	可瑞达	黑色素瘤，非小细胞肺癌，经典型霍奇金淋巴瘤，尿路上皮癌,MSI-H/dMMR实体瘤，肾细胞癌，头颈部癌
抗PD-L1抗体	阿维鲁单抗	巴文西亚	Merkel细胞癌，肾细胞癌，尿路上皮癌
	阿替利珠单抗	阿特珠单抗	非小细胞肺癌，小细胞肺癌，肝细胞癌，乳腺癌（PD-L1阳性，非雌激素依赖性，HER2阴性）
	度伐利尤单抗	英飞凡	非小细胞肺癌，小细胞肺癌
抗CTLA-4抗体	伊匹木单抗	易普利	黑色素瘤，肾细胞癌，MSI-H/dMMR结直肠癌，非小细胞肺癌

【心血管毒性】

心肌炎，心包炎，Takotsubo心肌病，扩张型心肌病等。

有关以上几种药物心脏毒性的具体内容可参考以下：链接：第5章《抗肿瘤药物的不良反应及处理建议》之＜心脏毒性＞篇。

★其他药物：内分泌药物，激素药物，免疫调节剂等

欧洲临床肿瘤学会（ESMO）于2020年发布的ESMO共识中有如下建议：（图2）@在开始癌症治疗前检查心功能，@在癌症治疗开始后每3个月对心功能进行一次随访，如存在高风险因素，应咨询心脏病专家。肿瘤专家和心脏病专家之间的良好合作对于癌症治疗期间心血管毒性管理至关重要。

（图2）［癌症治疗相关心脏毒性］的管理

抗肿瘤治疗给病人带来心血管疾病的损伤非常值得重视，进行肿瘤治疗相关心血管疾病的管理尤为重要，及时对心血管疾病风险预测、对高危患者给予适当的筛查与检测、因人而异决定预防性用药的启动时机，建立诊疗流程，做到早检测、早发现、早联合、早治疗，提高肿瘤放化疗及靶向治疗患者的长期生存率，改善肿瘤生存患者的生活质量。

肿瘤治疗相关心血管毒性的风险因素

危险因素	风险等级
有心血管疾病史
心功能障不全或心肌病	非常高
心肌梗死或做过冠状动脉搭桥手术	高
稳定性心绞痛	高
重症心脏瓣膜病	高
治疗前LVEF（左室射血分数）＜50%	高
治疗前LVEF（左室射血分数） 50~54%	中②
心律失常	中②
心肌标记物
治疗前肌钙蛋白异常	中②
治疗前BNP或 NT-proBNP异常	中②
心血管危险因素
年龄≥80岁	高
年龄在65~79岁	中②
高血压	中①
糖尿病	中①
慢性肾功能障碍	中①
现阶段的抗肿瘤治疗
蒽环类药物治疗后，接受HER2抑制剂治疗	中①
同时接受蒽环类药物及HER2抑制剂治疗	高
既往抗肿瘤治疗中使用过心脏毒性药物
接受过曲妥珠单抗的治疗	非常高
接受过蒽环类药物的治疗	中②
左胸部或纵膈部位接受过放疗	中②
生活方式
吸烟或曾过度吸烟	中①
肥胖（BMI＞30kg/平方米）	中①

心脏毒性风险	风险等级
低危	无危险因素 或 有一个中等①的危险因素
中危	共计有2~4个中等危险因素
高危	共计有5个中等危险因素 或 有一个高等危险因素
极高危	具有1个以上超高危险因素

肿瘤治疗相关心血管毒性的监测

【心电图】

1.每个治疗周期前，常规行心电图检查。(证据类别1A /推荐等级 I)

2.如果患者出现相关临床症状，体征或相关指标异常，随时行心电图检查。(证据类别1A /推荐等级 I)

【超声心动图】

1.启动肿瘤治疗前基线筛查。(证据类别1A /推荐等级 I)

2.高危患者每2个治疗周期复查超声心动图；中低危患者每2~4个治疗周期复查超声心动图。(证据类别2A /推荐等级 I)

3.在治疗过程中出现心肌损伤的症状，体征或危险因素时，随时进行超声心动图检查，之后的监测频率应该依据患者的情况来决定。(证据类别1A /推荐等级 I)

4.在治疗结束后6~12个月接受超声心动图检查。此后也应定期复查。(证据类别2A /推荐等级 I)

【生物标记物】

CTnI(肌钙蛋白I),CTnT(肌钙蛋白T),BNP(脑钠肽), NT-ProBNP(脑钠肽前体)

1.所有患者在开始肿瘤治疗前均应进行生物标志物筛查。(证据类别1A /推荐等级I)

2.高危患者每1~2个治疗周期复查生物标志物；中底危患者每2~4个治疗周期复查生物标记物（如为HER2靶向治疗，前3~6个月应每个治疗周期前后监测生物标志物）(证据类别2A /推荐等级I)

3.在治疗过程中出现心肌损伤的症状，体征或危险因素时，随时进行生物标志物检测，之后的监测频率应该依据患者的情况来决定。(证据类别1A /推荐等级I)

【放射性核素显像】

不做常规推荐，根据具体病情及临床需要而定。(证据类别2B /推荐等级III)

【心脏磁共振成像CMR】

不做常规推荐，根据具体病情及临床需要而定。(证据类别2B /推荐等级III)

【心内膜心肌活检EMB】

不做常规推荐，根据具体病情及临床需要而定。(证据类别2B /推荐等级III)