腹水（腹腔积液）

腹水是指腹腔内游离的液体，是富含蛋白质的液体在腹腔内的集聚。最常见的原因是门静脉高压，癌症的腹膜播种后产生腹水也不少见。通过体格检查、超声或CT可以诊断腹水的存在。主要治疗包括抗肿瘤药物、限钠饮食、利尿和治疗性穿刺。腹水可能出现感染(自发性细菌性腹膜炎)，通常伴有疼痛和发热。感染的诊断依靠腹水的分析和培养，需用抗生素治疗。

原因

慢性和急性肝病也可以导致腹水，癌性腹膜炎及其他原因，或者它们的混合原因均可导致腹水出现。

●肝脏原因

□门静脉高压

大于90%的肝源性腹水由门静脉高压引起，通常由肝硬化所致。

□慢性肝炎

□不伴有肝硬化的严重的酒精性肝炎

□肝静脉阻塞( 布加综合征)

单纯的门静脉血栓的形成通常不引起腹水，同时存在肝细胞破坏的可引起腹水。

●非肝脏原因

□与全身性疾病相关的广泛液体潴留

如心力衰竭、肾病综合征、严重的低白蛋白血症、缩窄性心包炎。

□腹膜疾病

如肿瘤性或感染性腹膜炎、由手术或其他医疗操作造成的胆漏。

●非常见原因

□肾脏透析

□胰腺炎

□系统系红斑狼疮

□内分泌疾病(如黏液性水肿)。

症状

●少量的腹水没有症状。

当腹水<1500mL时，症状可能不明显。

●中等量以上的腹水会引起腹围的增大和体重的增加。

●大量腹水则会引发腹胀，腹部有紧绷感，肚脐扁平甚至翻出，有时伴有疼痛。由于腹胀引起胃部受压可能导致食欲减退，挤压肺部有时可导致呼吸困难。某些腹水病人由于过多液体积聚出现下肢、踝关节肿胀(水肿)。

●腹水的并发症

自发性细菌性腹膜炎(不明原因的腹水感染，SBP)时有发生。这种感染常见于腹水和肝硬化患者，尤其是酗酒者。通常感到腹部不适，有触痛感。患者可能发热，感觉全身不适。可能会困倦、头晕、分不清方向。如不及时治疗，这种感染可能是致命的。存活率取决于尽早且严格使用抗生素治疗。

诊断

●体格检查

医生评估。腹部叩诊时，可听到液体发出沉闷声。如果患者的腹部因为肠道胀气而膨隆，则轻敲会出现中空的响声。叩诊可能无法检测到不足1000ml左右的腹水。

●影像学检查

如果有大量的腹水，体格检查可以确定诊断，而影像学检查更敏感。与体格检查相比，超声波和CT检查能发现更少的腹水(100～200mL)。

●腹水化验

出现下列情况需进行诊断性腹腔穿刺 ：

□初次诊断的腹水

□腹水病因不明

□怀疑自发性细菌性腹膜炎(SBP)

腹水患者如出现腹痛、发热或不能解释的临床病情恶化需怀疑SBP。

抽取大约50~100毫升的液体并分析其总体外观，蛋白质含量，细胞计数和分类，培养以及根据临床提示进行细胞学，抗酸染色和/或淀粉酶的检查。

与由炎症或感染引起的腹水相比，门静脉高压引起的腹水透明清亮，呈草黄色，蛋白浓度低，多形核中性粒细胞(PMN)计数低(<250个细胞/μL)。最可靠的指标是血清-腹水白蛋白浓度梯度(SAAG)，它是指血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度。SAAG≥1.1g/dL(11 g/L)对于诊断门静脉高压引起的腹水具有相对特异性。PMN计数>250个细胞/μL提示SBP。

血性腹水提示肿瘤或结核。

罕见的牛奶样(乳糜样)腹水最常见于淋巴瘤或淋巴管堵塞。

治疗

●限钠饮食

腹水基本治疗是低钠饮食，每天不超过2000mg。对于门静脉高压引起的腹水，限钠饮食(2000 mg/d)是首要且安全的治疗措施。

●利尿剂

如果在数天内严格的限钠不能利尿，则应使用利尿剂。螺内酯常有效。如果螺内酯无效应该加用袢利尿剂，如口服呋塞米。螺内酯可能引起钾潴留，而呋塞米促进钾排泄，所以这两种药物联合使用能提供更佳的利尿效果并减少引发钾异常的危险。对于以癌症腹膜播种为主要原因的难治性腹水，可以考虑更高利尿效果的药物。同时合并有低钠血症时需要特变关注控制液体入量。

●治疗性腹水穿刺

如腹水引起不适或导致呼吸或进食困难，可用针进行腹腔穿刺，引流出腹水，称为“治疗性穿刺”。除非患者同时使用利尿剂和严格控制盐分摄入，否则腹水很容易复发。由于大量的白蛋白从血液中进入腹水而丢失，因此需静脉输注白蛋白给予补充。

●门体分流术

如果有大量液体频繁地积聚或其他治疗都无效时，可能需要进行门体分流术或肝移植。门体分流可将门静脉或其分支之一与大循环中的一支静脉相连，从而绕过肝脏。但属于侵入性手术，可引发脑功能退化(肝性脑病)和肝功能恶化等问题。

●抗生素治疗

如诊断为自发性细菌性腹膜炎，可给予抗生素，如头孢噻肟。由于此感染在一年内多次复发，初次感染消退后，需要给用其他抗生素(如氟哌酸)防止感染再发。

胸水（胸腔积液）

胸腔积液是指胸膜腔(覆盖在肺上的两层薄膜之间的腔隙)内积聚的液体。多种原因可引起胸腔积液，有漏出性和渗出性的。通过体格检查和胸部X光、CT可诊断;胸腔穿刺术和胸水分析可以明确病因。无症状漏出液不需要治疗。有症状的漏出液和几乎所有的渗出液需行胸腔穿刺术、胸腔置管引流、胸膜切除术，或联合治疗。

正常情况下，脏层和壁层胸膜间有一薄层10~20ml的胸膜腔液，其成分与血浆相似但蛋白含量较低，促进肺和胸壁之间的运动。液体从壁层胸膜毛细血管进入胸膜腔，从壁层胸膜的小孔和淋巴系统排出。当液体进入胸膜腔过多或排出过少时，胸腔积液即形成。

原因

许多疾病可引起胸腔积液。(从最常见到最不常见)

●心力衰竭

●肿瘤

●肺炎

●肺栓塞

●手术(如最近进行冠状动脉搭桥术)

●胸部损伤

●肝硬化

●肾衰竭

●系统性红斑狼疮

●胰腺炎

●类风湿性关节炎

●结核病

●肾病综合征(蛋白尿和高血压)

●腹膜透析

●药物

症状

●气短

●胸痛

●上腹部、颈部或肩部疼痛

●呼吸困难

很多胸腔积液病人无任何症状。无论胸腔中液体的类型或其病因如何，最常见的症状包括

气短，胸痛。多数患者深呼吸或咳嗽时才可感受到胸膜痛，也有可持续感受到疼痛而在深呼吸或咳嗽时疼痛加重。通常在引起积液的炎症或感染部位的正上方胸壁上会感觉到疼痛。但疼痛亦可出现或仅出现在上腹部或颈部和肩部，称为牵涉性疼痛。胸膜痛也可是胸腔积液以外的其他疾病造成的。随着液体积聚，胸腔积液引起的胸痛可消失。大量胸腔积液可导致呼吸时一侧或双侧肺的扩张困难，引起呼吸困难。

检查&诊断

□胸部 X线检查和/或超声检查

胸片是确定胸腔积液的首选检查。可显示胸腔内液体，是通常用来诊断的第一步。然而，少量的液体可能无法被发现。而超声检查有助于检出少量积液。当怀疑胸腔积液时，应行直立侧位胸片检查。

□胸水检查

用一根穿刺针抽取胸水标本进行检查。胸水的外观有助于确定病因。实验室对胸水成分的检查可确定细菌的存在，包括结核杆菌。胸水标本也用来检查细胞数量和类型以及有无癌细胞。

□CT血管造影

可更为清晰地显示肺部和积液情况，并显示可能导致积液的肺炎、肺栓塞、纵隔肿块、肺脓肿或肿瘤的证据。该检查需要患者被扫描时憋气。

□胸腔镜检查

按病情的严重程度可考虑实施胸腔镜检查。有时需要采集胸膜和/或肺部样本(活检)。约有 20% 的胸腔积液患者经过初期检查不能发现病因，且某些患者即使进行全面检查也不能查出病因。

治疗

●症状和潜在疾病治疗

针对潜在病因治疗时，无症状的胸腔积液一般不需要治疗，多可自行吸收。特别是单纯肺炎，肺栓塞，手术引起的胸水。胸膜痛通常可使用非甾体抗炎药(NSAIDS)或其他口服镇痛药治疗，必要时可短期口服阿片类药物。

●引流胸腔积液

少量胸水病人仅需治疗基础疾病。有时会给予患者镇痛药直到积液被排出或自行吸收。大量胸水病人，尤其引起气短症状者，需要引流胸液，引流常能显著缓解气短症状。常用胸腔穿刺术引流胸液。在下胸部两根肋骨间进行麻醉，然后插入细针，轻轻向下推动针头直到抽出胸水。常用一个细塑料导管经针头引入胸膜腔抽液，以减少刺破肺脏和引起气胸的几率。虽然胸腔穿刺术通常出于诊断目的才实施，但医生可通过这种手术一次性安全地抽取约 5 升液体。

当需要抽取大量胸水时，可经胸壁插入导管(胸腔引流管)。进行局部麻醉，在两根肋骨间插入一塑料导管，然后把管子连接到能阻止空气漏入胸腔的水封引流系统。行胸部 X 线检查以明确导管的位置。如胸腔引流管位置不正确或扭结，则引流阻塞。如果胸水很粘稠或有凝块，引流会不畅。

★肺炎引起的积液

因肺炎引起的积液需要静脉使用抗生素。医生通常还会取液体样本进行检查和检测。如液体是脓液或有某些其他特征，通常需要用胸管引流。如果胸膜间隙内形成的疤痕将液体分隔成单独的间室，则引流会更加困难。如无法引流需要手术，手术方式有可视胸腔镜清创术和开胸术。用手术方法将肺表面一层厚的纤维样物质剥离可使肺恢复正常的扩张功能。有时将血栓溶解剂(纤溶药物)注入胸膜腔有助于引流，可避免胸腔镜或开胸手术(为有效引流，可结合使用纤溶药物和阿法链道酶)。

★肿瘤引起的积液

肿瘤引起的胸水可能很难治疗，因为胸水易于迅速重新聚集。引流胸水和给予抗肿瘤药物有时能阻止进一步液体积聚。将一个小管可留置于胸腔以便周期性的将液体引流到真空瓶中。但如果胸水继续积聚，封闭胸膜腔(胸膜固定术)可能有用。用导管将胸水引流至导管内，再将其与胸膜刺激物如多西环素刺激物，博莱霉素，或滑石粉混合注入胸膜腔。这种刺激物把两层胸膜封闭在一起，就没有空间来容纳多余液体。胸膜封闭术也可使用胸腔镜来操作。

★乳糜胸

乳糜胸的形成主要来自胸导管被阻塞后的渗漏。用手术，化疗或放疗的方法来解除肿瘤对淋巴管的阻塞，可终止淋巴液的渗漏。