★肿瘤溶解综合征(TLS)

【发病时间】

通常发生于初次化疗开始12~72小时内，其中大多数发生在治疗开始24~48小时内。可能引发各种疾病包括高尿酸血症，高钾血症，高磷血症等，继发低钙血症，急性肾衰竭，肌肉痉挛，感觉异常，室性心动过速和心室颤动等。也可治疗后马上发生或发生于治疗开始数小时~数日后。因此开始初次化疗后的一段时间需要密接关注患者。

【症状和特征】

治疗开始后肿瘤细胞溶解，向血液中释放细胞内的代谢物（如核酸、磷、钾、蛋白质和细胞因子等）。正常情况下，这些物质通过尿液排泄，不会在血液中积累。但如果肿瘤细胞溶解速度过快，超过了尿酸、钾和磷的尿液排泄能力，就会引起以下多种疾病。

*高尿酸血症：急性肾衰竭。

*高钾血症：神经肌肉症状（肌肉痉挛，感觉异常等），致死性心律失常（室性心动过速，心室颤动，心脏停止等）等。

*高磷血症：急性肾衰竭，恶心呕吐，腹泻，嗜睡，痉挛等。

*低钙血症：神经肌肉症状（手足抽搐，感觉异常，肌肉痉挛等），心律失常，低血压，心脏衰竭，痉挛，猝死等。※血磷过高可形成磷酸钙，引起继发性低钙血症。

*高细胞因子血症：全身性炎症反应综合征（SIRS）,多器官衰竭。

TLS分两类：实验室TLS（实验室数值异常）；临床TLS（需立即进行治疗干预）

实验室TLS-Laboratory TLS（LTLS）

治疗3天前~治疗后7天内出现高尿酸血症，高钾血症，高磷血症中任意两项。

临床TLS-Clinical TLS（CTLS）

实验室TLS异常以外，出现肾衰竭（肌酐≥1.5×正常值上限），心律失常，猝死，痉挛中任意一项。

TLS发病率高的疾病TLS是危及生命的肿瘤急症之一，在治疗开始前预测其发生，并根据其发病风险进行预防至关重要。

【风险分类（预测发病）】

* 根据风险因素及具体病情评估TLS风险。

①是否存在实验室TLS；

②疾病风险分类；

③肾衰竭，疾病表现等风险调整；

* TLS风险分三类：高风险（发病率＞5%），中风险（发病率1~5%），低风险（发病率＜1%）

是否存在实验室TLS；■ TLS也可能源于肿瘤细胞的自然凋亡，与治疗无关，在治疗开始时可能已出现实验室检查值异常。因此有必要在开始治疗前通过血液检测以确认是否出现实验室TLS。

■ 如果存在实验室TLS，则评估为高风险。

■ 如果不存在实验室TLS，则根据疾病表现，肾功能，病程进行评估。

疾病风险分类当肿瘤细胞增殖速度快，对治疗高度敏感时，发病风险更高。根据癌症的类型，分期，进展速度，药物敏感性以及起效时间等因素进行分类。发病风险较高的疾病：急性白血病（尤其是淋巴性）、伯基特淋巴瘤、对化疗高度敏感的肿瘤如生殖系肿瘤和小细胞肺癌等。

根据肾功能，疾病表现进行风险评估■ 对于白血病和恶性淋巴瘤，需要根据肾功能，白细胞计数，乳酸脱氢酶水平，以及是否有巨块病灶等进行风险评估。*乳酸脱氢酶水平反映了细胞增殖的速度。

■ 对于多发性骨髓瘤，常因伴随肾功能损伤而复杂化。按照TLS诊疗指南被归类为低风险疾病，但仍需要根据肾功能，病理改变（骨髓中肿瘤细胞的数量、外周血中的浆细胞、是否存在基因异常如del(13)）以及所选择的治疗方法和药物进行风险评估。

■实体瘤总体上归为低风险，但通过评估是否存在风险因素可调整为中风险或高风险。风险因素包括是否对化疗高度敏感，以及以下因素。

【TLS发病的风险因素】

【预防】

重点1：选择正确的时间点进行必要的血液检查，评估尿酸，磷和钾水平的波动以实施适当的预防措施。

重点2：监测，补液，使用降尿酸药物等。

<补液>

改善酸中毒和少尿症，促进尿酸和磷的排泄。

<黄嘌呤氧化酶抑制剂（如非布司他）>

抑制尿酸生成的药物。因其不作用于现有尿酸，与拉布立酶相比起效较慢。

<拉布立酶>。

*尿酸分解酶制剂。直接降解尿酸，将其分解为高度水溶性的尿囊素，药效强效且起效快。

*因其可能产生抗体，出现过敏性休克，不建议再次用药。(初次给药后可连续用药7天）。

*患有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症或其他已知可引起溶血性贫血的红细胞酶异常患者禁用。 (分解尿酸的同时产生的过氧化氢可能引起红细胞氧化，导致溶血性贫血）。

各级风险的预防方法目前不推荐碱化尿液（注射碳酸氢钠）的治疗方法预防。因其可能影响尿酸pKa值，引起钠超载或加重磷酸钙晶体沉淀等。

【治疗】

基本措施与上述高风险的预防措施相同。可考虑肾脏替代疗法，以去除嘌呤代谢物和纠正电解质异常。

使用肾脏替代疗法的指征：

@持续性高钾血

@严重的代谢性酸中毒

@对利尿剂（如呋塞米、甘露醇）无反应，容量超载，

@尿毒症症状，如心包炎或脑病。

预防性使用肾脏替代疗法的指征：

@严重的进行性高磷血症（>6 mg/dL），

@严重的低钙血症并伴随明显症状。