输液反应和过敏反应

抗肿瘤药物的不良反应及处理建议

与癌症药物治疗相关的过敏反应包括输注反应(Infusion Related Reactions：IRR)和即时过敏反应。输液反应常见于以靶标药物为代表的，因注射蛋白质药物而发生的不良反应，而过敏反应是经IgE抗体参与的免疫应答引发的超敏反应。

输液反应的发生机制并不十分明确，普遍认为靶向药物的输液反应机制与化疗药物机制不同，当靶向药物与靶点分子、多种血液细胞、癌细胞间相互作用后，释放细胞因子引发输液反应。因细胞因子在全身循环扩散，故出现的症状也多种多样。细胞因子的释放量越大，症状越严重。

输液反应多发生于含蛋白的靶向药物中，非人源化抗体发生输液反应的风险更高，如鼠源嵌合抗体的利妥昔单抗和西妥昔单抗。抗体的人源化程度越高风险就越小。与输液反应相关的患者方因素包括：有过敏既往史，合并有呼吸疾病等。

过敏反应的发生，当免疫系统将抗癌药物的分子结构或者成分识别为抗原(过敏原)时诱导lgE参与反应，释放组胺，白三烯，前列腺素等，这些释放物质的游离可导致即时性过敏反应。常用抗癌药物中容易引发即时性过敏反应的有紫杉类和铂类制剂。

※lgE一种免疫球蛋白，存在于肥大细胞表面抗体上，其与抗原物质结合后传导信号促使细胞分泌组胺，并促进急、慢性炎症的发生，这是一个免疫反应的过程，主要由lgE参与的免疫反应称为Ⅰ型过敏。

输液反应具有非特异性特点，往往没有明确的诊断标准。要从发烧，发冷，出疹子，呼吸困难和血压下降等典型症状中综合分析后才能判断。多数输液反应为轻、中度症状，很少发展到重症。有上述类似症状，并出现荨麻疹，潮红，喉咙紧绷和呼吸困难时更倾向于过敏反应，重症时出现喘鸣和意识丧失，循环系统衰竭。

表 : 主要靶向药物的输液反应出现频率

药物名称	抗体特征	轻中度症状发生	重症发生
曲妥珠单抗	人源抗体	40%	＜1%
贝伐单抗	人源抗体	＜3%	0.2%
西妥昔单抗	嵌合抗体	12%	3%
帕尼单抗	人源抗体	3%	~1%

表 : 铂类制剂致敏频率

【发生时间和经过】

输液反应不需要抗原参与，多数都发生于初次输液开始后的24小时内。初次给药曲妥珠单抗时发生率达40%，第二次之后的给药发生率显著下降。西妥昔单抗的输液反应有90%发生于首次给药。给药速度与输液反应的发生率有关。

过敏反应的发生时间因药物各异，紫杉类药物的过敏大多数发生于初次给药，铂类药物则经剂量累积后发生。给药后越早发生过敏反应的，症状越严重，严重的药物过敏可能导致支气管痉挛、血压下降等循环系统衰竭，甚至致死。抗癌治疗过程应中尽可能在早期发现过敏症状。

目前没有输液反应与过敏反应的明确诊断标准。参考CTCAE v4.0的评级标准帮助临床诊断。

表：输液反应

	注射药物及生物制剂后的不良反应
Grade1	轻度的一过性反应；不需中断点滴；无需治疗
Grade2	需中断治疗、点滴；对症治疗（抗组胺药物、非甾体药物、麻醉、静脉输液等）有迅速应答；需要≤24小时的预防性给药
Grade3	延迟（短时间中断点滴，或对症治疗后无迅速应答）；经一次改善后又复发；因继发症状住院治疗
Grade4	威胁生命；需紧急处置
Grade5	死亡

表：过敏反应

	注射药物及生物制剂后的不良反应
Grade1	一过性潮红或皮疹；＜38℃的药物性发热；无需治疗
Grade2	需中断治疗、点滴；对症治疗（抗组胺药物、非甾体药物、麻醉、静脉输液等）有迅速应答；需要≤24小时的预防性给药
Grade3	延迟（短时间中断点滴，或对症治疗后无迅速应答）；经一次改善后又复发；因继发症状（肾脏损伤、肺浸润）住院治疗
Grade4	威胁生命；需紧急处置
Grade5	死亡

使用西妥昔单抗和紫杉醇治疗前，需要做预防性给药处理。输液反应在初次给药时发生率最高，第一次给药前，必要通过医学检查测量生命体征，如血液检查和心电图。

轻症的可降低点滴速度或停止点滴，缓解后多数患者可以再给药。可以考虑使用激素类药物减轻症状。

停止给药，尽可能清理输液管内的残留药物，开始生理盐水输液，观察。轻症的，经充分观察且无症状时，可以考虑再给药;中度症状以上的，开始激素和抗组胺药物治疗;重症的开始辅助呼吸，使用急救药物。发生药物过敏后原则上不再使用该药物。当无其他治疗方案时，为了抗肿瘤治疗再次使用过敏药物是没有安全保障的。

使用易发输液反应或过敏反应的药物治疗时，陪伴家属和所有医务人员之间应共享信息，观察用药患者。除了初次给药易发过敏的药物外，特别注意铂类药物多次治疗后才发生过敏反应的特点。

输液反应	联合曲妥珠单抗的方案	联合雷莫卢单抗的方案或单药	联合贝伐单抗的方案
输液反应	联合西妥昔单抗的方案或单药	联合帕尼单抗的方案或单药	联合阿柏西普的方案
过敏反应	联合顺铂的方案，联合奥沙利铂的方案，联合紫杉醇的方案，联合卡铂的方案