皮肤、眼白变黄时高度怀疑黄疸，需要立刻明确诊断并治疗。与黄疸有关的关键词：直接胆红素、间接胆红素、肝实质损伤、胆汁淤积、阻塞性黄疸。

黄疸是比较严重的状态，血清总胆红素升高的原因较多，尽快明确诊断才可有效缓解。总胆红素升高分为直接胆红素优势型和间接胆红素优势型。直接胆红素优势型通过进一步血液检查和影像检查判明原因。

常见的直接胆红素优势型黄疸有三类：

1)伴有AST、ALT升高的考虑肝实质损伤性;

2)伴有ALP、γ-GT胆道酶升高的考虑在1)的基础上发生了肝内胆汁淤积性黄疸;

3)超声波检查发现肝内或肝外胆管扩张的为阻塞性黄疸。

黄疸的种类与病因

黄疸是症状，根源来自以下疾病。对病因治疗+对症治疗的疗效好于仅对症治疗。

间接胆红素优势高胆红素的原因疾病

1)溶血性贫血

2)体质性黄疸(Gilbert综合症、Criglar-Najarr综合症)

3)分流性高胆红素血症

4)晚期肝硬化、肝不全

直接胆红素优势高胆红素的原因疾病

1) 肝实质性黄疸(病毒性肝炎、自免疫性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化、肝肿瘤等)。

2) 肝内胆汁淤积性黄疸

急性：酒精性、药物性

反复性：良性反复性、妊娠性反复性

慢性：原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、药物性、酒精性

3) 阻塞性黄疸(恶性肿瘤、结石、炎症)

4) 体质性黄疸(Dubin-Johnson综合症、Rotot综合症)

5) 其他(败血症、噬血细胞综合征、脏器移植后排异反应、Graft versus host disease等)

黄疸的症状

尿色加重，早期黄疸可发现眼结膜黄染，之后发生皮肤黄染。血清总胆红素3.0~3.5mg/dL以上时全身性黄染显著。血清胆红素没有达到上限，未现视觉上的黄染(不显性黄疸)时，也可能发现皮肤瘙痒、全身倦怠、食欲不振等症状。

●阻塞性黄疸时直接胆红素无法排泄至胆道，尿液浓染，大便颜色便签，严重时大便呈灰白色。有时腹痛、发热、体重下降。

●急性肝实质损伤时多伴随全身倦怠、食欲低下、恶心呕吐等症状。

●胆汁淤积性黄疸时多伴随皮肤瘙痒。

●恶性肿瘤原因发生胆道闭塞时只能观察到黄疸，很少有自己感觉的症状。

●有Courvoisier症候时阻塞发生于三管合流的下部胆管。*Courvoisier症候：当发生壶腹部癌、胆管癌、胰腺癌时，胆囊下方的胆总管被压迫发生阻塞，胆囊肿大扩张、胆汁淤滞。触摸肿大的胆囊没有疼痛。无痛性的右侧肋骨肿块。

●有胆道结石、胆管炎时黄疸程度轻，伴随右肋下疼痛。有Murphy征候时考虑胆囊炎。*Murphy症候：手下压有肋下方的同时深呼吸，因出现疼痛而暂停吸气的症状。

●药物性黄疸时可能伴有皮疹。

发现黄疸后的检查

初步血常规和肝肾功能、尿液检查、腹部超声波同时进行。超声波检查用于观察肿块、梗阻等情况。血尿检查用于分析黄疸的类型、原因和程度。需要进一步鉴别和评估时再追加其他体液和影像检查。

黄疸的鉴别诊断检查

1) 间接胆红素优势的黄疸

红细胞破坏亢进后肝内来不及抱合胆红素，出现间接胆红素占优势的黄疸。主要见于各种溶血性疾病和大量输血时。

血清LDH上升(特别是LDH-L2)，网织红细胞上升，结合珠蛋白(HP)减少时怀疑溶血性黄疸。虽然肝病中高水平的间接胆红素包括体质性黄疸，但胆红素在肝硬化或肝储备能显著减少时也会失代偿，例如暴发性肝炎时结合力下降使间接胆红素指标占优势。

2) 肝实质性黄疸

肝细胞损伤后血清中肝酶(AST、ALT)上升，同时出现胆红素上升的黄疸。表现为肝实质损伤的黄疸常见于肝炎和肝硬化，特别是急性肝炎和慢性肝炎的急性恶化时常出现黄疸，先发生AST和ALT指标上升，后来直接胆红素升高出现黄疸。病毒性肝炎中甲型肝炎发生急性黄疸的最多，其次是乙型肝炎。鉴别自免性肝炎时需观察免疫球蛋白、抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(抗核抗体阴性时需要次检查)。否定免疫性肝损伤后可怀疑药物性、酒精性肝损伤，实际上健康食品(补品，提取物等)的肝损伤案例也在逐年增加。

3) 胆汁淤积性黄疸

胆汁排泄障碍时发生肝内胆汁淤积，直接胆红素上升、胆道酶ALP和γ-GT上升。这类急性黄疸多为药物性的，连日大量饮酒也可能发生。病毒性肝炎也可能出现胆汁淤积性黄疸，但是应伴随有AST、ALT上升。药物性的可能伴有皮疹、嗜酸性粒细胞指标上升，淋巴细胞弱化试验可以帮助鉴别(阴性不能否定药物中毒原因)。良性反复性肝内胆汁淤积比较少见，通常有既往史，F1C1基因检测可以确诊。妊娠性的在生产后黄疸立刻缓解，容易鉴别。

肝胆慢性病相关的疾病有原发性胆汁性肝硬化 (PBC) 和原发性硬化性胆管炎 (PSC)，两者在进展后都会出现肝内胆汁淤积性黄疸。PBC多见于中老年女性，胆道酶(ALP和γ-GT)升高，若IgM高、抗线粒体抗体阳性即可确诊。如果怀疑 PSC，则需逆行性内窥镜胆管造影 (ERC) 检查，发现肝内肝外胆管内有多处狭窄或念珠样的则强烈怀疑此病。不管什么情况，肝活检可做最终诊断。药物性肝内胆汁淤积可能是慢性进展的，常见的原因药物有磺胺类和氯丙嗪。

4) 阻塞性黄疸

胆道因机械性阻塞而发生的黄疸。诊断线索开始于腹部超声发现肝内外的胆管扩张，影像检查是阻塞性黄疸与肝内胆汁淤积性黄疸的鉴别点。结石和胆道感染相关的阻塞性黄疸一般程度较轻，常伴有右侧肋痛、发热等症状。Murphy症候怀疑急性胆囊炎。恶性肿瘤相关的黄疸几乎没有其他主观症状，但往往患者发生严重黄疸就诊后才发现恶性肿瘤。有Courvoisier症候则怀疑三管汇合处以下区域的胆管被阻塞。各种肿瘤标志物有助于诊断，然而确诊需要影像诊断，如腹部 CT、MRI 和逆行内窥镜胆管胰管造影 (ERCP)等。黄疸严重且肝内胆管扩张明显时则实施经皮经肝胆道引流和导管造影，这样可以识别阻塞部位并减黄。使用MR胰管胆管造影(MRCP)、超声内窥镜(EUS)、腔内超声(IDUS)等胆道影像学检查的诊断更可靠。

5) 体质性黄疸

体质性黄疸属于先天性疾病，因肝脏对胆红素摄取障碍、胆红素抱合障碍、毛细胆管排泄障碍引起，相关疾病有Dubin-Johnson综合征和Rotor综合征。

黄疸的治疗要点

出现黄疸，特别是显性黄疸(眼白、皮肤黄染的)时不可延误时机，需尽早就医。

1) 住院与门诊治疗

初诊黄疸时无论原因疾病，原则上显性黄疸需要住院治疗。因为肝实质性的和胆汁淤积性的黄疸往往伴随急性肝损伤，需要治疗严重的肝炎;阻塞性黄疸多为胆管、胆囊问题，需要引流、手术等紧急治疗。

2) 专科治疗

发现黄疸后一定要区分类型，鉴别肝实质性、胆汁淤积性、阻塞性等。怀疑肝实质性或肝内胆汁淤积时，由消化内科医生治疗，如果怀疑肝外胆汁淤积包括阻塞性黄疸，由外科、介入科医生治疗。紧急的黄疸需要立刻处理。伴有意识障碍、肝浊音界缩小、腹水，怀疑暴发性肝炎或失代偿期肝硬化所致的慢性肝功能衰竭，均预后不良。如果怀疑暴发性肝炎，需高级医疗机构进行强化治疗;伴有寒颤的肝外胆汁淤积引起的黄疸时可怀疑急性胆管炎，需紧急引流，手术等处理。

晚期恶性肿瘤患者的黄疸及处理概要

带瘤，特别是胃癌、胰腺癌、胆道癌、转移性肝癌的患者常出现以下情况。

1) 在抗肿瘤治疗过程中可出现药物性肝损伤、胆汁淤积性黄疸-停用原因药物，护肝治疗，等待黄疸缓解。

2) 随肿瘤的进展因肿瘤压迫出现阻塞性黄疸-保肝治疗，放置胆管支架，或者全身、局部治疗缩小肿瘤。

3) 随肿瘤的进展出现肝外胆管栓塞的黄疸(阻塞性)-保肝治疗，放置胆管支架，黄疸缓解后才可继续抗肿瘤治疗。留置支架可能发生再阻塞。

4) 随肿瘤的进展发现肝内胆管栓塞的黄疸(阻塞性)-保肝治疗。开通胆管方面国内外、国内不同地区有技术差异，有时无法用支架解决，尝试胆汁引流，预后不良。

5) 随肝部肿瘤进展，或伴有严重肝硬化的肝不全发生肝实质、肝内毛细胆管病变的淤积性黄疸-无明确有效的治疗方法，保肝治疗，预后不良。

6) 伴随黄疸的皮肤瘙痒-国内外适应症标准和药品有差异。不完全梗阻可用考来稀按缓解瘙痒，也有针对黄疸瘙痒的特定抗组胺药物。

7) 黄疸伴随门脉高压及门-体分流脑病-预后不良。除对症处理黄疸、保肝治疗外，还应检查血氨，停止进食蛋白质，解毒处理。

药物性肝损伤

药物性肝损伤有造成肝实质损伤或胆汁淤积，但不一定都出现黄疸。几乎所有药物，包括健康食品(补品、天然提取物等)均可能造成肝损伤。

造成肝细胞损伤、胆汁淤积的相关药物

类别	常见药品
解热消炎镇痛药品 （占药物性肝损的12.6%）	阿司匹林、双氯芬酸、昆钠、、洛索洛芬钠、乙酰水杨酸、甲芬那酸、布洛芬、消炎痛、普拉洛芬、赛来昔布等所有非甾体药物、对乙酰氨基酚
抗生素 （占药物性肝损的22%）	哌拉西林钠、头孢替安、头孢克洛、头孢唑啉钠、氨苄青霉素、头孢美唑钠、磷霉素、克拉霉素、阿莫西林、舒巴坦钠/氨苄西林钠、亚胺培南-司司他丁钠、头孢特仑酯、头孢泊肟酯、氟莫昔钠等等
精神神经药品 （占药物性肝损的7.8%）	苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、盐酸氯丙嗪、氟哌啶醇等等
心血管疾病治疗药品 （占药物性肝损的10%）	盐酸阿普林定、阿齐马林、曲匹地尔、硝苯地平、盐酸尼卡地平、甲基多巴等等
消化系统治疗药品 （发生几率~2.6%）	硫普罗宁、各质子泵等
抗癌药物 （发生几率高）	几乎所有的抗癌抗癌药物高频发生肝损伤，包括细胞毒性抗癌剂、靶向药物、偶联药物、免疫检查点抑制剂
糖尿病、高血脂治疗药物 （占药物性肝损的7.8%）	曲格列酮、阿卡波糖、伏格列波糖、格列本脲、依帕司他等
重要 （小柴胡汤4.7%）	小柴胡比较典型，其他物数据
其他 （占药物性甘肃上的~4%）	避孕药、高尿酸血症治疗药、合成代谢类固醇、双硫仑、呼吸疾病治疗药、抗过敏药、维生素、激素、泌尿生殖系统疾病治疗药、骨代谢改善药、免疫抑制药等