肠道外营养支持(静脉营养)
肠道外营养支持包括末梢静脉注入（PPN）和中心静脉注入（TPN）两种方式。
末梢静脉营养(PPN)
末梢静脉营养属于肠道外营养，通过末梢静脉输注营养液的方法。
PPN 是部分静脉营养，适用于基本可进食，每日的营养素需要量中一部分通过静脉输注，作为经口摄入营养的补充，很多患者住院期间接受葡萄糖或者氨基酸营养液静脉输注。
与 TPN 相比，PPN 可补充的营养液有限。PPN 常用于补充水分、氨基酸、电解质、葡萄糖等。即 PPN适用于需要暂时性补充营养或部分补充营养的患者。
如术前术后患者，因消化道症状短暂输入无法充分进食的患者，以及临终状态仅需维持最低生命所需能量的患者。
因 PPN 需经末梢静脉留置管道注入，存在引发感染、败血症的风险。当患者状态改善，无需营养支持时，应尽早拔去留置针，开始经口摄取食物。
完全静脉营养(TPN)
又称肠道外营养，指通过静脉输注提供营养。
部分静脉营养是指每日的营养素需要量中一部分通过静脉输注，作为经口摄入营养的补充，很多患者住院期间接受葡萄糖或者氨基酸营养液静脉输注，就是采用这种方法完全静脉营养(TPN)则不同，这种方法通过静脉输注的方式提供每天所有的营养素需要。TPN可以用于住院病人，也可以在家庭病房中使用。
由于 TPN 制剂很容易浓缩并因此造成外周静脉血栓形成，通常采用中央静脉插管的技术。
TPN 不适宜用于肠道功能完好的病人。相对于肠道内营养，TPN 具有以下缺点：
⚫导致更多的并发症。
⚫不能保护胃肠道结构和功能。
⚫比较昂贵。
TPN 适用于消化道功能丧失的病人，或者因为某种疾病而需要肠道完全休息的病人，具体如下：
⚫溃疡性结肠炎某些阶段
⚫肠梗阻
⚫某些儿科消化道疾病(如先天性畸形、长期腹泻)的病人
⚫由于外科手术造成的短肠综合征
TPN 制剂的营养成分
TPN 的成分由水(30～40ml/kg/d)、热量(30～35kcal/kg/d，视能量消耗而定)、氨基酸(1～2g/kg/d，取决于分解代谢的程度)、必需脂肪酸、各种维生素和矿物质共同组成(见表成人每日肠外营养基础需求 )。
接受 TPN 治疗的儿童应该给予不同的水分供应，并且应该给予更多的热量(120cal/kg•d)和氨基酸(2.5～3.5g/kg•d)。
TPN 的基本制剂的制备必须采用消毒技术，通常根据配方在量杯中配制。一般情况下，每人每天需要 2L 基本制剂。此外应该根据实验室监测的结果、疾病的类型、代谢水平的高低等因素进行配方调整。
热量的主要来源是碳水化合物，一般通过每天 4～5mg/kg 体重的葡萄糖提供。标准的 TPN 制剂中含有 25%左右的葡萄糖，但是其含量和浓度依据其他因素有所变化，例如由脂肪提供的热量比例和病人的代谢需要等。
可以加入市售的脂肪乳剂以补充必需脂肪酸和甘油三酯，通常应该有 20%～30%的热量来自脂肪。然而，如果限制这种脂肪乳剂的输注量则可能有助于肥胖症病人动员内源性脂肪的消耗，并且提高对胰岛素 的敏感性。
采用完全静脉营养治疗时成人每天各种营养素的基本需要量
| 营养素 | 需要量 |
|---|---|
| 水分（/kg体重•d） | 30–40 m |
| 热量*（/kg体重•d） | |
| 内科病人 | 30-35 kcal |
| 外科术后病人 | 30–45 cal |
| 代谢负担加重的病人 | 45 kal |
| 氨基酸（/kg 体重•d） | |
| 内科病人 | 1.0 g |
| 外科术后病人 | 2.0 g |
| 代谢负担加重的病人 | 3.0 g |
| 元素 | |
| 醋酸盐/萄糖酸盐 | 90 mEq |
| 钙 | 15 mEq |
| 氯 | 130 mEq |
| 铬 | 15 mcg |
| 铜 | 1.5 mg |
TPN 制剂
许多 TPN 制剂已作为常规使用，可以在此基础上根据患者的情况加入各种电解质以满足个体的需要。
依据患者的年龄和其他共存疾病状态来调整 TPN 方案，具体如下：
⚫不能接受血液透析的肾衰竭病人或者肝衰竭的病人应该给予低蛋白质、高比例必需脂肪酸的制剂。
⚫对于心力衰竭或者肾衰竭的病人，液体的入量必须控制。
⚫对于呼吸衰竭的病人，必须提供不含蛋白质成分的脂肪乳剂，以减少碳水化合物代谢产生的二氧化碳。
⚫新生儿应该给予比较低浓度的葡萄糖(17%～18%)。
TPN 治疗的管理
由于中心静脉导管要留置较长时间，在此期间 TPN 管路必须实行严格的无菌消毒措施。TPN输液管不能作为它用。外管应该每 24 小时更换，一般在每天的第一袋制剂使用时连同更换新管。内管中的滤网并没有降低并发症的作用。敷料应该经过严格的消毒处理，并且每 48 小时更换一次。
如果 TPN 在医院外施行，必须教会患者识别感染的症状，同时要安排有专业资质的家庭护理人员。
TPN 开始时，可以先使用计算总量一半的营养液制剂缓慢输注，另一半用 5%的葡萄糖替代以保持液体入量。应该同时给予能量和氮。根据患者的血糖水平，可以在 TPN 制剂中直接加入普通胰岛素。一般来说，在血糖水平正常、输注的 TPN 制剂中含有 25%葡萄糖的情况下，每升 TPN 制剂中可以加入 5～10 单位的普通胰岛素。
监测
可以用一张流程表来监测 TPN 治疗的全过程。如果条件允许，应该组织多学科综合的营养专业队伍进行监护。应该经常测定体重、CBC、电解质和 BUN 的情况(例如，住院病人每天一次)。每 6 小时测定一次血糖，直至血糖水平稳定为止。液体出入量要持续记录。要持续记录液体出入量。在病人的情况稳定后，血液样本的测定次数可以减少。
治疗过程中应该进行肝功能化验， 血浆蛋白(如血清白蛋白，可能还有甲状腺素运载蛋白、视黄醇结合蛋白)、凝血酶原时间、血浆和尿渗透压、钙、镁、磷的水平应每周测量两次。转铁蛋白和视黄醇结合蛋白的变化除了反映相关的营养素状态外，可能更能反映全身的营养状态。尽量不要在进行葡萄糖输注的同时采血化验。
此外，还应该每隔 2 周进行一次全面的营养状态评价(包括 BMI 和其他体格测量指数)。
并发症
大约 5%～10%的使用 TPN 患者存在与中心静脉置管相关的并发症。
自从引入强调无菌技术和插入部位周围皮肤护理的置管指南以来，与导管相关的败血症发生率有所下降。专门从事包括导管插入在内的各种操作的专科医生和护士团队的增加也使与导管相关的感染发生率下降。
大于90%病人出现血糖水平异常(高血糖或者低血糖)和肝脏功能障碍。
葡萄糖水平异常是 TPN 治疗中比较常见的现象。可以通过经常监测血糖浓度、相应调节 TPN制剂中胰岛素含量、或者根据情况采取皮下注射胰岛素的方法防止高血糖发生。突然停止持续的高浓度葡萄糖输注可以引发低血糖症。治疗上应该根据低血糖的程度酌情处理，对于短期出现的低血糖患者可以给予 50%葡萄糖静脉注射，低血糖持续时间比较长的患者应该在恢复中央静脉 TPN 输注之前给予 5%～10%葡萄糖输注 24小时。
肝性并发症包括肝功能衰竭、肝脏肿大伴肝痛、高氨血症，这些情况可以发生在各年龄阶段，但是最常见于婴儿，尤其是未成熟儿中(因为肝脏功能未发育成熟)。
⚫肝功能异常在 TPN 治疗的初期非常可能发生急性肝功能异常，表现为转氨酶、胆红素和碱性磷酸酶水平升高，这些指标的延迟出现或者持续升高可能与过量输注氨基酸有关。急性肝功能异常的发病机理仍不清楚，涉及的致病因素可能涉及胆汁郁积和炎症。少数病人可能发展成为肝脏进行性纤维化，减少蛋白质摄入量可能有助于缓解病情;
⚫肝肿大伴肝痛提示肝内脂肪堆积，此时应该减少碳水化合物的摄入量;
⚫高血氨症 在婴儿中可能出现高血氨症，表现为昏睡、抽搐和全身性癫痫发作，可以给予精氨酸进行治疗，每天 0.5-1.0mmol/kg 体重。
出现任何类型肝性并发症的婴儿都应该限制氨基酸的入量，每天不超过 1 克/kg 体重。
血清电解质和矿物质异常一般通过调整后续的输液来纠正;如果急需纠正，应立即开始恰当的外周静脉输液。如果给予的配方制剂正确，一般不会出现维生素和矿物质的缺乏。实际上 BUN升高常可能为脱水所致，解决的办法是通过周围静脉输入 5%葡萄糖以补充水分。
水中毒在每天获得高水平热量的情况下，水分的入量可能过多，并因此导致水中毒(建议将每天的体重增加>1kg 作为判断条件)。
代谢性骨病又称为骨钙化不良(骨质疏松症)，常发生在接受 TPN 治疗>3 个月以上的患者中。其发病机制尚不明确。病情严重者可以出现明显的关节周围性骨密度降低和背痛。
脂肪乳剂的副作用表现为呼吸困难、皮肤过敏性反应、厌食、头痛、背痛、出汗和眩晕等，这种副作用临床并不常见。在 TPN 治疗的早期，尤其在脂肪供应量每小时>1 cal/kg 体重的情况下，比较容易出现副作用。可以发生暂时性的高脂血症，尤其在肝、肾衰竭的病人中，但是通常不需进行治疗。迟发性的脂肪乳剂副作用表现为肝脏肿大、肝脏酶水平轻度上升、脾大、血小板减少、白细胞减少等，在未成熟儿中可能出现呼吸窘迫综合征和肺功能异常。暂时性或者持续地减慢甚至停止脂肪乳剂输注可以避免或者减轻这些副作用。
胆囊性并发症包括胆石病、胆囊内容物淤积和胆囊炎。这些并发症的发生或者加重可能与长期的胆囊活动停滞有关。如果每天 20%～30%的热量由脂肪提供，以及每天保持数小时内不输入葡萄糖，可以刺激胆囊收缩，有助于防止胆囊性并发症发生。采用经口摄入或者肠道内营养都有助于缓解胆囊性并发症。对于部分发生胆汁郁积的病人，给予甲硝唑(metronidazole)、熊脱氧胆酸(ursodeoxycholic acid，优思弗)、苯巴比妥或者缩胆囊素(cholecystokinin)治疗有效。
TPN 的要点
⚫对于消化道功能丧失的病人，或者因为某种疾病而需要肠道完全休息的病人，考虑进行静脉营养。
⚫计算需水量(30～40ml/kg/d)、热量(30～35kcal/kg/d，视能量消耗而定)、氨基酸(1.0～2.0 g/kg/d，取决于分解代谢的程度)、必需脂肪酸、各种维生素和矿物质。
⚫应该根据患者的年龄和器官功能的状态选择配方;新生儿和心脏，肾脏或肺功能受损的患者应该选择各自适宜的配方。
⚫中央静脉插管的置入与维护需遵循严格无菌原则。
⚫密切监测患者的并发症(例如与中心静脉通路有关的并发症，学糖、电解质和矿物质水平异常，肝或胆囊的功能、对脂质乳剂的反应，容积超载或脱水)。
