原发性肝癌的介入治疗
Q
TACE(肝动脉栓塞化疗术)

肝动脉栓塞化疗(TACE), 是通过向肝癌提供营养的血管中注射抗癌药物,堵塞供血血管,阻断肿瘤血供,导致肿瘤缺血,达到抑制肿瘤生长,促使肿瘤细胞坏死的一种治疗方法。可同时具有化疗和阻断血管向肝肿瘤输送营养的作用。

*以下使用TACE表述。

TACE治疗适合哪种患者?

下图为肝癌患者进行治疗前的判定标准。(参考:2013年度肝癌诊疗指南)

TACE适用于无法手术和消融治疗的患者。

肝脏功能对肝癌的治疗选择影响很大,由肝功能损伤程度或肝功能Child-Pugh分级标准来判断。

通过Child-Pugh 分级标准,并结合相关检查可以评估肝脏功能。当肝功能损伤为Child-Pugh 分级A,B的程度时,可以考虑TACE治疗。

根治(摘除全部肝脏病灶)可能性较高的是手术切除肝脏病灶,或对其进行灼烧的消融治疗。当肝脏肿瘤个数较多、过大时则考虑TACE治疗。

当Child-Pugh 分级为C时,原则上无法采用TACE。此时TACE治疗可能会降低肝脏功能,危及生命。当然,如果通过治疗,肝脏功能得到改善,且Child-Pugh 分级接近B后,还是可以考虑TACE疗法的。虽然C级,治疗获益大于损失的特殊情况时,可以选择TACE。

因此,与医生沟通治疗的利弊非常重要。

<肝功能损伤程度>和标准请参考如下详细信息:

<肝功能损伤程度>

肝脏损伤的程度用肝脏功能分级表示。结合相关检查和病人的症状,可将其分为A~C三个级别。

主要通过以下5项指标进行分级。

●腹水

即使肝脏功能没有损伤也会存在少量腹水。但是如果肝脏功能下降,腹水会增多,出现腹胀等症状。可通过利尿剂等药物缓解。

●血清胆红素

胆红素是红细胞破坏的产物。被肝脏处理后排出体外。当肝脏功能下降时,胆红素得不到处理,潴留在体内而升高。

●血清白蛋白

蛋白质的一种,由肝脏合成。当肝脏功能下降时,无法生成而导致血清白蛋白下降。

●ICG15 (吲哚菁绿15分钟滞留率)

ICG被注射到体内后由肝脏代谢。肝功能正常时,ICG会在15分钟左右下降到10%。而肝脏功能受损时,代谢时间变长。因此可以通过该指标评估肝脏功能。

●凝血酶原活动度

凝血酶原起到凝固血液的作用。凝血酶原由肝脏生成,当肝脏功能受损时凝血酶原的活性下降。该指标还有其他的表现形式,还有凝血酶原时间, 凝血酶原时间国际标准化比值。

  肝脏损伤程度A 肝脏损伤程度B 肝脏损伤程度C
腹水 治疗有效 治疗效果差
血清胆红素(mg/dl) <2 2~3 >3
血清白蛋白(g/dl) >3.5 3~3.5 <3
ICG15(%) <15 15~40 >40
凝血酶原活动度(%) >80 50~80 <50

*以上分级标准采用常用测量单位。各医院使用的测量单位可能不同。单位不同时需要进行单位换算。

< Child-Pugh 分级 >

Child-Pugh 分级也是推测肝脏功能的一种方法,由以下5个指标进行判定。

●腹水

即使肝脏功能没有损伤也会存在少量腹水。但是如果肝脏功能下降,腹水会增多,出现腹胀等症状。可通过利尿剂等药物缓解。

●血清胆红素

胆红素是红细胞破坏的产物。被肝脏处理后排出体外。当肝脏功能下降时,胆红素得不到处理,潴留在体内而导致胆红素上升。

●血清白蛋白

蛋白质的一种,由肝脏生成。肝脏功能下降是白蛋白合成能力也随之下降,发生血清白蛋白下降。

●神经精神症状(昏迷)⇒肝性脑病(门体分流脑病)

由体内产生的氨引起。 正常情况下,氨由肝脏解毒并通过尿液排出体外。当氨在体内积聚时,会导致行为异常和意识丧失。

●凝血酶原延长时间(秒)

是反应血浆中凝血因子活性的指标,对诊断肝炎和肝硬化有重要意义。凝血酶原时间的延长表示肝功能下降。

Child-Pugh 分级
指标 异常程度分数
1分 2分 3分
肝性脑病 轻度(1~2级) 时常昏迷(3级以上)
腹水* 少量 中等量以上
血清总胆红素(μmol/L) <34 34-51 >51
血清白蛋白(g/L) >35 28-35 <28
凝血酶原延长时间(秒) <4 4-6 >6

TACE治疗的基本条件?

原则上需要满足以下几个条件:

●肝功能损伤程度或Child-Pugh分级为A或B;

●肝内肿瘤数量3个以内,且直径超过3cm;

●肝内肿瘤数量4个以上(无论大小);

TACE适用于手术或射频消融(RFA)无法获益的患者。*不是绝对条件,可能会有例外。

门静脉负责将向肝脏运输从肠道吸收来的,含有丰富营养物质的血液。肝脏从门静脉和肝动脉中汲取营养。因此,即使肝动脉阻塞,肝脏还可以从门静脉获取营养,而不会导致肝脏营养不良。无论门静脉主干是否梗阻,当栓塞肝主动脉后,都增加无法向肝脏供血而导致肝脏营养不良的风险,非常危险。

通常情况下,TACE不适用已向肝外扩散的肝癌治疗。当肝脏病灶过大时破裂出血的风险上升,此时可以考虑以减瘤为目的的TACE。

TACE和手术,哪个治疗方式更好?

TACE 和手术的适用症不同,无法说哪个方式更好。需要根据患者的具体病情具体分析。

【适合手术的情况】

同时满足以下条件:

●肝功能损伤程度或Child-Pugh分级为A(部分B的患者也可)

●肝脏上病灶数量不超过3个

当肝脏上只有1个病灶时,即使尺寸很大,手术效果也非常好。当病灶较大时,无论射频消融还是TACE,都可能发生消融不完全,化疗药物无法充分灌注的情况,而导致治疗效果差。另外,手术时会扩大切除范围,将病灶周围的一部分正常组织也一并切除,因此治疗效果比较好。

手术切除时,扩大范围将病灶周围部分正常组织一并切除还有个好处。当病灶变大侵犯血管后,除了肉眼可见的病灶以外,也会存在一些微小转移。微小转移是将来复发转移的祸根。手术切除病灶周围的范围有助于长期的良好预后。这是射频消融和TACE治疗所不具备的优势。

【适合TACE的情况】

首先,肝癌是肝脏多发病灶的状态。通常,病灶个数在4个以上时,倾向考虑TACE。多发病灶容易向病灶以外发生转移,TACE的优势在于可反复治疗,对长期控制有利。

手术切除部分肝脏会导致肝脏储备功能受损。当然TACE也可能导致肝功能受损,但是对比手术,这个影响非常小。因此,TACE更适用于肝脏储备功能不足的患者。

TACE是怎样进行的?

医疗机构不同,TACE的具体实施流程可能不同。TACE属于导管介入治疗,将导管插入肝动脉中,寻找可以将抗癌药物有效输送病灶的路径,然后灌入药物,最后将该处路径栓塞。

【TACE治疗前需要做哪些准备?】

入院治疗前需要进行血液检查以确认肝脏功能损伤的程度。饮食,洗浴方面没有限制。

大多数情况下,治疗当日尽可能不要进食。因为有些人治疗中可能会出现不适,保持空腹有助于避免出现呕吐,呕吐物误入气管。

进入手术室后开始监测心电图和脉搏,并插入导尿管。

【TACE治疗在哪里进行?】

TACE治疗时需要X光引导,须在有影像设备的手术室进行。

【TACE治疗时疼不疼?是否需要进行麻醉?】

与手术相比,治疗后疼痛程度低。因需要从患者大腿根处插入导管,会进行局部麻醉。麻醉药物起效期间几乎感觉不到疼痛,这种麻醉属于局部麻醉,治疗过程中患者意识清醒,可与医生进行对话。

【TACE治疗时,导管是如何插入肝动脉的?】

TACE是一种使用导管的治疗方法,非常细的导管进入血管,并送至肝内病灶部位,之后注射抗癌药物及栓塞剂。

①首先,进行局部麻醉。然后将穿刺针插入腿根部的股动脉;

②经穿刺针置入导丝并退出穿刺针;

③经导丝置入导管,并在X线透视及DSA造影的指导下将导管置于靶血管处;

④退出导丝,经导管注射药物及栓塞剂;

⑤退出导管,股动脉穿刺处加压包扎;

药物从尽可能注射如靠近病变部位的血管,以尽量减少对正常组织的影响。有时还可通过导管插入一根更细小的导管(微导管)。

【TACE治疗时用的是什么药?】

先注射一种抗癌药物,然后再注射一种栓塞物质,以阻断肝动脉的供血。在抗癌药物攻击癌细胞的同时,阻断滋养癌细胞的血管以产生更佳治疗效果。与油基造影剂一起注射抗癌药物,可帮助药物在病灶中停留更长时间。 在注射了抗癌药物后,再注射栓塞剂以完成治疗。

【TACE治疗后需要注意什么?】

在拔出导管时,需要对拔出导管的地方施加压力进行止血操作。压力不足可能会导致大出血。即使已停止出血,仍然需要加压,或使用绷带持续压迫。

绑好止血带后,病人即可回到病房卧床休息。 一般来说,病人将在床上躺4-6小时。 不需要担心排尿问题,因为在治疗前已经插好导尿管。注意保持双腿伸直,并努力保持安静。

【TACE治疗需要多长时间?】

多数情况需要1~2个小时。治疗时间根据需要治疗的病灶个数及位置来决定。病灶数量多,且位置分布比较广时治疗时间可能会延长。

治疗前可咨询医生大约需要的时间。

TACE的效果如何?

<研究效果>

对比TACE和常规治疗的生存率研究结果显示:

  TACE(肝动脉栓塞化疗) TAE(肝动脉栓塞) 保守治疗
1年生存率 82% 75% 63%
2年生存率 63% 50% 27%

*研究对象为肝功能Child-Pugh 分级在A或B,无法进行手术的患者。

*保守治疗是指等待身体痊愈,或监测疾病的进展,而不使用手术等积极的治疗。 包括如非抗肿瘤的药物治疗和康复治疗。

*自这项研究以来,TACE的有效性不断得到证实,现已成为一种标准治疗方法,主要用于肝上病灶较多且手术困难的患者。

*参照:Lancet.2002;359:1734-1739

< 实际治疗效果>

基于原创国日本的报告显示(第20届全国原发性肝癌调查报告):TACE治疗不同于手术和射频消融,即使肿瘤病灶数量多,也可能有效。

*该报告显示了1998年至2009年期间被诊断的肝癌患者生存率。包含了TACE和TAE治疗结果的全体数据。

病灶数量 1年生存率 2年生存率 5年生存率
1个 87.10% 73.60% 41.10%
2个 86.30% 69.50% 31.30%
3个 84.60% 64.50% 26.10%
4个 84.50% 61.50% 24.20%
5个以上 68.10% 46.10% 18.20%

TACE使用哪种化疗药物?

医疗设施不同,使用的药物可能会不同。实际使用不限于以下药物。

表阿霉素(表柔比星)

表阿霉素(表柔比星)属于蒽环类药物,从土壤中的微生物中提取,是抗生素类的抗肿瘤化疗药物。虽然被称为是“抗生素”,但它和治疗感染的抗生素(抗菌药)不同。它通过与肿瘤细胞的DNA结合,抑制核酸(DNA,RNA)的生成来发挥抗肿瘤效果。

最初,表阿霉素被批准用于治疗肝癌(肝细胞癌)。直至2013年,在现有的肝癌适应症之外,又追加批准用于TACE(肝动脉栓塞化疗)。 除肝癌外,还可用于乳腺癌(如CEF疗法)、血液肿瘤,以及膀胱癌的膀胱内注射疗法等。

使用该药物需特别注意心脏毒性的副作用。在实施TACE时患者可能发生休克,血压降低,心动过缓等症,尤其在TACE治疗时和治疗刚结束后需要特别注意。其他还可能出现消化道和皮肤症状,以及肝功能损伤等。

TACE治疗时,表阿霉素注射液中会加入一种碘化合物(碘化罂粟籽油脂肪酸乙脂),既往有甲状腺疾病或对碘类药物过敏者务必提前告知医生。

多柔比星

同表阿霉素一样,是从土壤和其他来源的微生物中提取获得的化疗药物。此类从生物体中提取的化疗药物统称为‘抗生素类抗肿瘤药物’。与治疗感染的抗菌素不同。它通过抑制细胞增殖所需DNA,RNA的合成来发挥抗肿瘤效果。

除了用于肝癌的TACE治疗,多柔比星经常用于膀胱癌的M-VAC方案,乳腺癌的AC方案,以及血液肿瘤中非霍奇金淋巴瘤的R-CHOP方案。

使用该药物时,需特别注意心脏毒性,骨髓抑制,消化道症状,皮肤问题等副作用。尤其是心脏毒性,如果出现心悸或呼吸急促等症状,务必联系医生处理。

TACE治疗时,表柔比星注射液中会加入一种碘化合物(碘化罂粟子油脂肪酸乙脂),既往有甲状腺疾病或对碘类药物过敏者务必提前告知医生。

米铂

米铂是一种铂类抗癌药物,因为其化学结构中存在铂(Pt)。 它与含有细胞生长所需遗传信息的DNA结合,并抑制DNA复制,从而诱发癌细胞的自毁(凋亡)以发挥抗肿瘤效果。

米铂对碘化罂粟子油脂肪酸乙酯有很高的亲和力,可悬浮在这种液体中被注入肝动脉。

在肝细胞癌(HCC)的TACE中,该药物悬浮在碘化罂粟子油脂肪酸乙酯的特殊悬浮液中(MIRIPLA®的悬浮液)被注入。该药物在肿瘤组织中聚集并被逐渐释放,具有增加局部抗肿瘤效果和减少全身副作用的优点。

副作用包括肾功能损害(如急性肾损伤)、过敏、骨髓抑制、感染、肝功能障碍、肝胆疾病、间质性肺炎、胃肠道症状,以及心血管症状。 由于用药后大多数患者都出现发热,可以考虑提前使用退烧药来预防发热。 也可以给予抗菌素作为预防感染的措施。

治疗期间水分摄入不足可能导致持肾脏疾病的患者症状恶化。在治疗期间,应遵医嘱进行补液。

TACE治疗时,表柔比星注射液中会加入一种碘化合物(碘化罂粟子油脂肪酸乙脂),既往有甲状腺疾病或对碘类药物过敏者务必提前告知医生。

TACE治疗会出现哪些并发症?

对比手术,虽然TACE对身体的负担较小,但仍有一些并发症需要注意。 并发症是由治疗引起的症状或疾病,即使治疗成功,也有一定的机率发生并发症。 以下是可能出现的并发症,其中一些是相当罕见的。

【发热,腹痛,恶心,呕吐】

TACE治疗后通常会出现一过性发热。TACE通过在肝脏的血管中置入导管,将抗癌药物直接输送到病灶后,再灌入栓塞剂阻塞血管。 当血流被中断后,肿瘤病灶就无法获得营养输送。没有得到滋养的癌细胞会因抗癌药物的作用而死亡、退缩。当肝脏中的血管被栓塞后,周围的正常细胞也会受到影响,这可能导致正常的肝脏出现炎症。炎症会引起发烧、腹痛和恶心呕吐。 症状往往在治疗后几天内消退,但如果症状持续存在,可能有其他原因,可通过详细检查以确认其他导致症状的原因。

处理建议:

<发热>: 1.体温38.5℃以下,物理降温;

2.体温超过38.5℃,服用非甾体类的解热、镇痛药;

3.体温超过39℃或发热大于1周,要进行抗感染治疗;

<恶心呕吐> :1.应用止吐药:胃复安、奥美拉唑、昂丹司琼;

2.及时清除呕吐物;

3.观察呕吐物的性质、颜色、量,判断有无消化道出血;

4 .呕吐严重者需要禁食并静脉补液;

<急性上消化道出血> :1.禁食,增加静脉营养

2.出血量不多,可给予胃粘膜保护剂、抑酸药物

3.出血量多,及时给予止血药物

【肝功能损伤,肝衰竭】

治疗可能影响到癌细胞以外的正常肝脏部分。 对肝脏的严重损伤可导致肝功能障碍,严重时可导致肝衰竭。肝功能损伤可以通过保护肝脏的药物来恢复。出现肝损伤后,多数患者的病情会自行缓解,但住院时间可能比预期的要长。

处理建议:

1.休息、保证睡眠

2.监测肝功能,转氨酶、胆红素、血氨情况

3.使用保肝药物

4.三高一低饮食,即高能量、高蛋白、高维生素,低脂肪

5.观察患者皮肤颜色

【胆囊炎】

治疗后可能出现胆囊炎,并引起高热,腹部右侧至肚脐区域可能出现疼痛。胆囊位于肝脏附近,TACE导致胆囊动脉血流不畅,可能引发胆囊炎,需要用抗生素进行治疗。

【肾功能损伤】

TACE可能引起肾脏功能障碍。肾脏负责生产尿液。如果肾脏失去大部分功能将无法产生尿液,身体将继续积累毒素和老废物。这种情况被称为尿毒症,需要接受透析治疗。

TACE引起的肾功能障碍很少会恶化到尿毒症的程度。主要矛盾在肾脏功能的损伤导致无法继续使用药物抗肿瘤治疗。另外肾功能下降也会引起水肿,特别是在腿部,还可能导致腹水程度恶化。

TACE后还需要去医院吗?

治疗后约一个月,通常会做CT以检查TACE治疗的效果,并通过血液检查以观察肝脏功能是否有任何变化。 根据情况,每2-3个月进行一次CT和超声波检查,以确认病灶是否已经增长或是否有新的病变形成。

TACE后有必要再次进行吗?

TACE 治疗可以阻止病灶生长,但使病灶消失的可能性非常小,大多数患者在治疗后仍可能出现病灶重新生长或出现新的病灶,需要考虑再次进行TACE。通过对病灶和肝功能的评估,符合TACE治疗条件的可再次行TACE. 如果无法进行TACE,则考虑其他治疗方法。

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