肝动脉栓塞化疗(TACE), 是通过向肝癌提供营养的血管中注射抗癌药物，堵塞供血血管，阻断肿瘤血供，导致肿瘤缺血，达到抑制肿瘤生长，促使肿瘤细胞坏死的一种治疗方法。可同时具有化疗和阻断血管向肝肿瘤输送营养的作用。
*以下使用TACE表述。
TACE治疗适合哪种患者?
下图为肝癌患者进行治疗前的判定标准。(参考：2013年度肝癌诊疗指南)
TACE适用于无法手术和消融治疗的患者。
肝脏功能对肝癌的治疗选择影响很大，由肝功能损伤程度或肝功能Child-Pugh分级标准来判断。
通过Child-Pugh 分级标准，并结合相关检查可以评估肝脏功能。当肝功能损伤为Child-Pugh 分级A,B的程度时，可以考虑TACE治疗。
根治(摘除全部肝脏病灶)可能性较高的是手术切除肝脏病灶，或对其进行灼烧的消融治疗。当肝脏肿瘤个数较多、过大时则考虑TACE治疗。
当Child-Pugh 分级为C时，原则上无法采用TACE。此时TACE治疗可能会降低肝脏功能，危及生命。当然，如果通过治疗，肝脏功能得到改善，且Child-Pugh 分级接近B后，还是可以考虑TACE疗法的。虽然C级，治疗获益大于损失的特殊情况时，可以选择TACE。
因此，与医生沟通治疗的利弊非常重要。
<肝功能损伤程度>和标准请参考如下详细信息：
<肝功能损伤程度>
肝脏损伤的程度用肝脏功能分级表示。结合相关检查和病人的症状，可将其分为A~C三个级别。
主要通过以下5项指标进行分级。
●腹水
即使肝脏功能没有损伤也会存在少量腹水。但是如果肝脏功能下降，腹水会增多，出现腹胀等症状。可通过利尿剂等药物缓解。
●血清胆红素
胆红素是红细胞破坏的产物。被肝脏处理后排出体外。当肝脏功能下降时，胆红素得不到处理，潴留在体内而升高。
●血清白蛋白
蛋白质的一种，由肝脏合成。当肝脏功能下降时，无法生成而导致血清白蛋白下降。
●ICG15 (吲哚菁绿15分钟滞留率)
ICG被注射到体内后由肝脏代谢。肝功能正常时，ICG会在15分钟左右下降到10%。而肝脏功能受损时，代谢时间变长。因此可以通过该指标评估肝脏功能。
●凝血酶原活动度
凝血酶原起到凝固血液的作用。凝血酶原由肝脏生成，当肝脏功能受损时凝血酶原的活性下降。该指标还有其他的表现形式，还有凝血酶原时间， 凝血酶原时间国际标准化比值。
| 肝脏损伤程度A | 肝脏损伤程度B | 肝脏损伤程度C | |
|---|---|---|---|
| 腹水 | 无 | 治疗有效 | 治疗效果差 |
| 血清胆红素(mg/dl) | ＜2 | 2~3 | ＞3 |
| 血清白蛋白(g/dl) | ＞3.5 | 3~3.5 | ＜3 |
| ICG15（%） | ＜15 | 15~40 | ＞40 |
| 凝血酶原活动度（%） | ＞80 | 50~80 | ＜50 |
*以上分级标准采用常用测量单位。各医院使用的测量单位可能不同。单位不同时需要进行单位换算。
< Child-Pugh 分级 >
Child-Pugh 分级也是推测肝脏功能的一种方法，由以下5个指标进行判定。
●腹水
即使肝脏功能没有损伤也会存在少量腹水。但是如果肝脏功能下降，腹水会增多，出现腹胀等症状。可通过利尿剂等药物缓解。
●血清胆红素
胆红素是红细胞破坏的产物。被肝脏处理后排出体外。当肝脏功能下降时，胆红素得不到处理，潴留在体内而导致胆红素上升。
●血清白蛋白
蛋白质的一种，由肝脏生成。肝脏功能下降是白蛋白合成能力也随之下降，发生血清白蛋白下降。
●神经精神症状(昏迷)⇒肝性脑病(门体分流脑病)
由体内产生的氨引起。 正常情况下，氨由肝脏解毒并通过尿液排出体外。当氨在体内积聚时，会导致行为异常和意识丧失。
●凝血酶原延长时间(秒)
是反应血浆中凝血因子活性的指标，对诊断肝炎和肝硬化有重要意义。凝血酶原时间的延长表示肝功能下降。
| Child-Pugh 分级 | |||
|---|---|---|---|
| 指标 | 异常程度分数 | ||
| 1分 | 2分 | 3分 | |
| 肝性脑病 | 无 | 轻度（1~2级） | 时常昏迷（3级以上） |
| 腹水* | 无 | 少量 | 中等量以上 |
| 血清总胆红素（μmol/L） | ＜34 | 34-51 | ＞51 |
| 血清白蛋白（g/L） | ＞35 | 28-35 | ＜28 |
| 凝血酶原延长时间（秒） | ＜4 | 4-6 | ＞6 |
TACE治疗的基本条件?
原则上需要满足以下几个条件：
●肝功能损伤程度或Child-Pugh分级为A或B;
●肝内肿瘤数量3个以内，且直径超过3cm;
●肝内肿瘤数量4个以上(无论大小);
TACE适用于手术或射频消融(RFA)无法获益的患者。*不是绝对条件，可能会有例外。
门静脉负责将向肝脏运输从肠道吸收来的，含有丰富营养物质的血液。肝脏从门静脉和肝动脉中汲取营养。因此，即使肝动脉阻塞，肝脏还可以从门静脉获取营养，而不会导致肝脏营养不良。无论门静脉主干是否梗阻，当栓塞肝主动脉后，都增加无法向肝脏供血而导致肝脏营养不良的风险，非常危险。
通常情况下，TACE不适用已向肝外扩散的肝癌治疗。当肝脏病灶过大时破裂出血的风险上升，此时可以考虑以减瘤为目的的TACE。
TACE和手术，哪个治疗方式更好?
TACE 和手术的适用症不同，无法说哪个方式更好。需要根据患者的具体病情具体分析。
【适合手术的情况】
同时满足以下条件：
●肝功能损伤程度或Child-Pugh分级为A(部分B的患者也可)
●肝脏上病灶数量不超过3个
当肝脏上只有1个病灶时，即使尺寸很大，手术效果也非常好。当病灶较大时，无论射频消融还是TACE,都可能发生消融不完全，化疗药物无法充分灌注的情况，而导致治疗效果差。另外，手术时会扩大切除范围，将病灶周围的一部分正常组织也一并切除，因此治疗效果比较好。
手术切除时，扩大范围将病灶周围部分正常组织一并切除还有个好处。当病灶变大侵犯血管后，除了肉眼可见的病灶以外，也会存在一些微小转移。微小转移是将来复发转移的祸根。手术切除病灶周围的范围有助于长期的良好预后。这是射频消融和TACE治疗所不具备的优势。
【适合TACE的情况】
首先，肝癌是肝脏多发病灶的状态。通常，病灶个数在4个以上时，倾向考虑TACE。多发病灶容易向病灶以外发生转移，TACE的优势在于可反复治疗，对长期控制有利。
手术切除部分肝脏会导致肝脏储备功能受损。当然TACE也可能导致肝功能受损，但是对比手术，这个影响非常小。因此，TACE更适用于肝脏储备功能不足的患者。
TACE是怎样进行的?
医疗机构不同，TACE的具体实施流程可能不同。TACE属于导管介入治疗，将导管插入肝动脉中，寻找可以将抗癌药物有效输送病灶的路径，然后灌入药物，最后将该处路径栓塞。
【TACE治疗前需要做哪些准备?】
入院治疗前需要进行血液检查以确认肝脏功能损伤的程度。饮食，洗浴方面没有限制。
大多数情况下，治疗当日尽可能不要进食。因为有些人治疗中可能会出现不适，保持空腹有助于避免出现呕吐，呕吐物误入气管。
进入手术室后开始监测心电图和脉搏，并插入导尿管。
【TACE治疗在哪里进行?】
TACE治疗时需要X光引导，须在有影像设备的手术室进行。
【TACE治疗时疼不疼?是否需要进行麻醉?】
与手术相比，治疗后疼痛程度低。因需要从患者大腿根处插入导管，会进行局部麻醉。麻醉药物起效期间几乎感觉不到疼痛，这种麻醉属于局部麻醉，治疗过程中患者意识清醒，可与医生进行对话。
【TACE治疗时，导管是如何插入肝动脉的?】
TACE是一种使用导管的治疗方法，非常细的导管进入血管，并送至肝内病灶部位，之后注射抗癌药物及栓塞剂。
①首先，进行局部麻醉。然后将穿刺针插入腿根部的股动脉;
②经穿刺针置入导丝并退出穿刺针;
③经导丝置入导管,并在X线透视及DSA造影的指导下将导管置于靶血管处;
④退出导丝，经导管注射药物及栓塞剂;
⑤退出导管，股动脉穿刺处加压包扎;
药物从尽可能注射如靠近病变部位的血管，以尽量减少对正常组织的影响。有时还可通过导管插入一根更细小的导管(微导管)。
【TACE治疗时用的是什么药?】
先注射一种抗癌药物，然后再注射一种栓塞物质，以阻断肝动脉的供血。在抗癌药物攻击癌细胞的同时，阻断滋养癌细胞的血管以产生更佳治疗效果。与油基造影剂一起注射抗癌药物，可帮助药物在病灶中停留更长时间。 在注射了抗癌药物后，再注射栓塞剂以完成治疗。
【TACE治疗后需要注意什么?】
在拔出导管时，需要对拔出导管的地方施加压力进行止血操作。压力不足可能会导致大出血。即使已停止出血，仍然需要加压，或使用绷带持续压迫。
绑好止血带后，病人即可回到病房卧床休息。 一般来说，病人将在床上躺4-6小时。 不需要担心排尿问题，因为在治疗前已经插好导尿管。注意保持双腿伸直，并努力保持安静。
【TACE治疗需要多长时间?】
多数情况需要1~2个小时。治疗时间根据需要治疗的病灶个数及位置来决定。病灶数量多，且位置分布比较广时治疗时间可能会延长。
治疗前可咨询医生大约需要的时间。
TACE的效果如何?
<研究效果>
对比TACE和常规治疗的生存率研究结果显示：
| TACE（肝动脉栓塞化疗） | TAE（肝动脉栓塞） | 保守治疗 | |
|---|---|---|---|
| 1年生存率 | 82% | 75% | 63% |
| 2年生存率 | 63% | 50% | 27% |
*研究对象为肝功能Child-Pugh 分级在A或B，无法进行手术的患者。
*保守治疗是指等待身体痊愈，或监测疾病的进展，而不使用手术等积极的治疗。 包括如非抗肿瘤的药物治疗和康复治疗。
*自这项研究以来，TACE的有效性不断得到证实，现已成为一种标准治疗方法，主要用于肝上病灶较多且手术困难的患者。
*参照：Lancet.2002;359:1734-1739
< 实际治疗效果>
基于原创国日本的报告显示(第20届全国原发性肝癌调查报告)：TACE治疗不同于手术和射频消融，即使肿瘤病灶数量多，也可能有效。
*该报告显示了1998年至2009年期间被诊断的肝癌患者生存率。包含了TACE和TAE治疗结果的全体数据。
| 病灶数量 | 1年生存率 | 2年生存率 | 5年生存率 |
|---|---|---|---|
| 1个 | 87.10% | 73.60% | 41.10% |
| 2个 | 86.30% | 69.50% | 31.30% |
| 3个 | 84.60% | 64.50% | 26.10% |
| 4个 | 84.50% | 61.50% | 24.20% |
| 5个以上 | 68.10% | 46.10% | 18.20% |
TACE使用哪种化疗药物?
医疗设施不同，使用的药物可能会不同。实际使用不限于以下药物。
表阿霉素(表柔比星)
表阿霉素(表柔比星)属于蒽环类药物，从土壤中的微生物中提取，是抗生素类的抗肿瘤化疗药物。虽然被称为是“抗生素”，但它和治疗感染的抗生素(抗菌药)不同。它通过与肿瘤细胞的DNA结合，抑制核酸(DNA,RNA)的生成来发挥抗肿瘤效果。
最初，表阿霉素被批准用于治疗肝癌(肝细胞癌)。直至2013年，在现有的肝癌适应症之外，又追加批准用于TACE(肝动脉栓塞化疗)。 除肝癌外，还可用于乳腺癌(如CEF疗法)、血液肿瘤，以及膀胱癌的膀胱内注射疗法等。
使用该药物需特别注意心脏毒性的副作用。在实施TACE时患者可能发生休克，血压降低，心动过缓等症，尤其在TACE治疗时和治疗刚结束后需要特别注意。其他还可能出现消化道和皮肤症状，以及肝功能损伤等。
TACE治疗时，表阿霉素注射液中会加入一种碘化合物(碘化罂粟籽油脂肪酸乙脂)，既往有甲状腺疾病或对碘类药物过敏者务必提前告知医生。
多柔比星
同表阿霉素一样，是从土壤和其他来源的微生物中提取获得的化疗药物。此类从生物体中提取的化疗药物统称为‘抗生素类抗肿瘤药物’。与治疗感染的抗菌素不同。它通过抑制细胞增殖所需DNA,RNA的合成来发挥抗肿瘤效果。
除了用于肝癌的TACE治疗，多柔比星经常用于膀胱癌的M-VAC方案，乳腺癌的AC方案，以及血液肿瘤中非霍奇金淋巴瘤的R-CHOP方案。
使用该药物时，需特别注意心脏毒性，骨髓抑制，消化道症状，皮肤问题等副作用。尤其是心脏毒性，如果出现心悸或呼吸急促等症状，务必联系医生处理。
TACE治疗时，表柔比星注射液中会加入一种碘化合物(碘化罂粟子油脂肪酸乙脂)，既往有甲状腺疾病或对碘类药物过敏者务必提前告知医生。
米铂
米铂是一种铂类抗癌药物，因为其化学结构中存在铂(Pt)。 它与含有细胞生长所需遗传信息的DNA结合，并抑制DNA复制，从而诱发癌细胞的自毁(凋亡)以发挥抗肿瘤效果。
米铂对碘化罂粟子油脂肪酸乙酯有很高的亲和力，可悬浮在这种液体中被注入肝动脉。
在肝细胞癌(HCC)的TACE中，该药物悬浮在碘化罂粟子油脂肪酸乙酯的特殊悬浮液中(MIRIPLA®的悬浮液)被注入。该药物在肿瘤组织中聚集并被逐渐释放，具有增加局部抗肿瘤效果和减少全身副作用的优点。
副作用包括肾功能损害(如急性肾损伤)、过敏、骨髓抑制、感染、肝功能障碍、肝胆疾病、间质性肺炎、胃肠道症状，以及心血管症状。 由于用药后大多数患者都出现发热，可以考虑提前使用退烧药来预防发热。 也可以给予抗菌素作为预防感染的措施。
治疗期间水分摄入不足可能导致持肾脏疾病的患者症状恶化。在治疗期间，应遵医嘱进行补液。
TACE治疗时，表柔比星注射液中会加入一种碘化合物(碘化罂粟子油脂肪酸乙脂)，既往有甲状腺疾病或对碘类药物过敏者务必提前告知医生。
TACE治疗会出现哪些并发症?
对比手术，虽然TACE对身体的负担较小，但仍有一些并发症需要注意。 并发症是由治疗引起的症状或疾病，即使治疗成功，也有一定的机率发生并发症。 以下是可能出现的并发症，其中一些是相当罕见的。
【发热，腹痛，恶心，呕吐】
TACE治疗后通常会出现一过性发热。TACE通过在肝脏的血管中置入导管，将抗癌药物直接输送到病灶后，再灌入栓塞剂阻塞血管。 当血流被中断后，肿瘤病灶就无法获得营养输送。没有得到滋养的癌细胞会因抗癌药物的作用而死亡、退缩。当肝脏中的血管被栓塞后，周围的正常细胞也会受到影响，这可能导致正常的肝脏出现炎症。炎症会引起发烧、腹痛和恶心呕吐。 症状往往在治疗后几天内消退，但如果症状持续存在，可能有其他原因，可通过详细检查以确认其他导致症状的原因。
处理建议：
<发热>： 1.体温38.5℃以下，物理降温;
2.体温超过38.5℃，服用非甾体类的解热、镇痛药;
3.体温超过39℃或发热大于1周，要进行抗感染治疗;
<恶心呕吐> ：1.应用止吐药：胃复安、奥美拉唑、昂丹司琼;
2.及时清除呕吐物;
3.观察呕吐物的性质、颜色、量，判断有无消化道出血;
4 .呕吐严重者需要禁食并静脉补液;
<急性上消化道出血> ：1.禁食，增加静脉营养
2.出血量不多，可给予胃粘膜保护剂、抑酸药物
3.出血量多，及时给予止血药物
【肝功能损伤，肝衰竭】
治疗可能影响到癌细胞以外的正常肝脏部分。 对肝脏的严重损伤可导致肝功能障碍，严重时可导致肝衰竭。肝功能损伤可以通过保护肝脏的药物来恢复。出现肝损伤后，多数患者的病情会自行缓解，但住院时间可能比预期的要长。
处理建议：
1.休息、保证睡眠
2.监测肝功能，转氨酶、胆红素、血氨情况
3.使用保肝药物
4.三高一低饮食，即高能量、高蛋白、高维生素，低脂肪
5.观察患者皮肤颜色
【胆囊炎】
治疗后可能出现胆囊炎，并引起高热，腹部右侧至肚脐区域可能出现疼痛。胆囊位于肝脏附近，TACE导致胆囊动脉血流不畅，可能引发胆囊炎，需要用抗生素进行治疗。
【肾功能损伤】
TACE可能引起肾脏功能障碍。肾脏负责生产尿液。如果肾脏失去大部分功能将无法产生尿液，身体将继续积累毒素和老废物。这种情况被称为尿毒症，需要接受透析治疗。
TACE引起的肾功能障碍很少会恶化到尿毒症的程度。主要矛盾在肾脏功能的损伤导致无法继续使用药物抗肿瘤治疗。另外肾功能下降也会引起水肿，特别是在腿部，还可能导致腹水程度恶化。
TACE后还需要去医院吗?
治疗后约一个月，通常会做CT以检查TACE治疗的效果，并通过血液检查以观察肝脏功能是否有任何变化。 根据情况，每2-3个月进行一次CT和超声波检查，以确认病灶是否已经增长或是否有新的病变形成。
TACE后有必要再次进行吗?
TACE 治疗可以阻止病灶生长，但使病灶消失的可能性非常小，大多数患者在治疗后仍可能出现病灶重新生长或出现新的病灶，需要考虑再次进行TACE。通过对病灶和肝功能的评估，符合TACE治疗条件的可再次行TACE. 如果无法进行TACE，则考虑其他治疗方法。
